Читать онлайн Основы когнитивно-поведенческой терапии бесплатно

Предисловие научного редактора русскоязычного издания

Уважаемый читатель, Ассоциация когнитивно-поведенческой психотерапии совместно с издательством «Питер» представляет вашему вниманию новое руководство – очередное важное звено в продолжающейся серии изданий, посвященных когнитивно-поведенческой терапии (КПТ). Мы рады представить еще один научный труд, призванный стать незаменимым помощником как для молодых специалистов, осваивающих современные методы, техники и методики КПТ, так и для опытных профессионалов, стремящихся повысить свою квалификацию.

Когнитивно-поведенческая терапия значительно эволюционировала с момента своего возникновения, укрепив свое положение как один из наиболее эффективных и широко практикуемых психотерапевтических подходов. За последние несколько десятилетий КПТ вышла за рамки своего первоначального применения при депрессии и тревоге и стала использоваться для лечения широкого спектра психических расстройств и решения психологических проблем, а также интегрировать новые научные открытия и адаптироваться к различным культурным и клиническим контекстам. Данное руководство отражает последние достижения в области теории и практики когнитивно-поведенческой терапии, предлагая всесторонний и современный ресурс как для опытных клиницистов, исследователей, совершенствующих свои компетенции, так и для начинающих специалистов в области ментального здоровья.

В этом руководстве собраны материалы ведущих экспертов, которые подробно и структурно описывают основополагающие принципы КПТ, а также передовые разработки в этой области. С целью преодоления разрыва между наукой и практикой авторы предлагают резюме методологии, обоснованное научной доказательной базой исследований, а также практические рекомендации по применению КПТ для лечения различных расстройств, помощи в решении семейных и социально-психологических проблем.

Четвертое издание «Руководства по когнитивно-поведенческой терапии» было подготовлено Кейтом С. Добсоном и Дэвидом Дж. А. Дозуа, двумя выдающимися лидерами в области клинической психологии и когнитивно-поведенческой терапии.

Кейт С. Добсон, доктор философии, профессор клинической психологии в Университете Калгари, Канада, – ведущий специалист в области КПТ, особенно в лечении расстройств настроения. Профессор Добсон благодаря многолетним исследованиям когнитивных моделей депрессии, профилактики рецидивов и распространению научно обоснованных методов лечения значительно повлиял на формирование современной практики КПТ. Он занимал посты президента национальных и международных организаций, включая Академию когнитивно-поведенческой терапии и Международную ассоциацию когнитивной психотерапии (с 2020 г. она называется Международная ассоциация когнитивно-поведенческой терапии), и его вклад в развитие КПТ был отмечен многочисленными наградами за исследования в этой области и профессионализм. Нашим читателям К. Добсон знаком по книге «Научно-обоснованная практика в когнитивно-поведенческой терапии»[1], которую он написал вместе со своей супругой, профессором Деборой Добсон. Многим членам Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии посчастливилось принять участие в очных семинарах в Санкт-Петербурге и Москве в 2018 г., которые К. Добсон проводил по приглашению Ассоциации КПП, а также в сертификационных курсах по основам КПТ, которые он проводил онлайн вместе с Деборой на протяжении нескольких лет. К. Добсон стал почетным членом Российской Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии в 2018 г., а в 2019-м стал первым президентом Всемирной конфедерации КПТ (WCCBT) и успешно руководил ею последующие четыре года.

Дэвид Дж. А. Дозуа, доктор философии, профессор психологии в Университете Западного Онтарио, Канада, руководит программой клинической психологии. Его работа, посвященная когнитивным схемам, факторам риска депрессии и интеграции КПТ с другими терапевтическими подходами стала полезным и практико-сфокусированным руководством для профессионалов в когнитивно-поведенческой терапии. Профессор Дозуа является членом Канадской психологической ассоциации и Ассоциации поведенческой и когнитивной терапии, его безграничная приверженность делу подготовки следующего поколения клиницистов и исследователей в области КПТ хорошо известна далеко за пределами Канады. Это устремление, по-настоящему ставшее делом всей жизни профессора Дозуа, нашло отражение в обширном преподавании и наставничестве.

Каждый раздел книги, которую вы держите в руках, организован таким образом, чтобы обеспечить качественное понимание принципов КПТ и их эффективного применения в повседневной работе практикующих врачей, психологов, ученых-исследователей и преподавателей.

К. Добсон и Д. Дозуа вместе с Катериной Рник являются авторами первой главы, посвященной историческим и философским основам когнитивно-поведенческой терапии. В ней исследуется эволюция КПТ от ранних поведенческих и когнитивных теорий до современных интегративных подходов.

Кейт С. Добсон и его супруга Дебора Добсон вместе с Амандой М. МакЭпплан являются авторами второй главы, рассматривающей эмпирическую основу эффективности КПТ при помощи клинических исследований, механизмы изменений и эффективность КПТ при различных расстройствах.

Третью главу, посвященную когнитивной науке, написали Рик Э. Инграм, Джессика Балдерас и Грэг Дж. Сигл. Авторы напоминают основные вехи ее академического развития. Но, что важно и редко описывается в руководствах, они подчеркивают вклад А. Бека, А. Эллиса, Д. Мейхенбаума и других пионеров КПТ наряду с работами А. Бандуры и У. Мишеля и что именно их работы дали импульс для развития когнитивной психологии. Мы часто слышим об искажениях, описанных А. Тверки и Д. Канеманом в 70-х и 80-х годах, но что они начали думать и проводить эксперименты в этом направлении, познакомившись с работами А. Бека, написанными за десятилетие до их первых статей, знают немногие. Поскольку когнитивная психология изучала такие феномены, как внимание, рабочая память и кодирование памяти, то ставшие популярными обозначения когниций из арсенала КПТ содержали такие термины, как когнитивные искажения, автоматические негативные самоутверждения и иррациональные убеждения – все это ценные понятия, но ни одно из них не было взято из работ когнитивных психологов. Когнитивная модель и понятие схем стало фундаментом КПТ. И это, подчеркивают авторы главы, противоречит мнению бихевиористов о том, что «дом» КПТ был построен еще до закладки когнитивного фундамента, концепция когнитивных схем стала одним из ведущих принципов в основе КПТ «в подходе Бека». Схема как конструкт была введена в научную терминологию неврологом Г. Хедом и экспериментальным психологом Ф.Ч. Бартлеттом для описания когнитивного процесса переработки информации, а также того эффекта, который этот процесс оказывает на память. Бек описывает этот конструкт так: «Главным компонентом когнитивной модели является концепция схем. Эта концепция объясняет, почему пациент в депрессии предпочитает придерживаться травмирующих его и наносящих ему вред убеждений, игнорируя при этом наличие в своей жизни позитивных факторов».

В четвертой главе Дэвид М. Данкли, Зиндел В. Сигал и Кирк Р. Блэнкштейн затрагиваются концептуальные и методологические вопросы, имеющие отношение к практике когнитивной оценки. А Джон Хансли и Тереза Аллан развивают идеи оценки в КПТ в пятой главе, обсуждаются актуальные проблемы и пробелы в этой области. Авторы подчеркивают ценность психодиагностики, идеографических методов, клинической оценки, методов оценки конкретных симптомов, диагностических интервью, концептуализации случая, планирования и мониторинга терапии. В шестой главе эксперты Жаклин Б. Персон, Кейси Л. Браун и Эллисон Даймонд описывают концептуализацию и формулировку случая. Стоит отметить, что Жаклин Персон, директор Центра КПТ в Калифорнии, широко известна как раз тем, что она разработала свой оригинальный подход к формулированию кейса для КПТ.

Часть, посвященная методам терапии, открывается седьмой главой, которая называется «Эмоционально-центрированная терапия принятия решений». Ее авторы Артур М. Незу, Кристин Магут Незу и Алекса М. Хейс – известные эксперты в области терапии решения проблем. Профессор Артур Магут Незу (1954–2023) – выдающийся американский психолог, известный своим вкладом в КПТ, а именно в терапию решения проблем (ТРП) и клиническую психологию здоровья. Он был профессором Университета Дрексел и плодотворным исследователем, писателем и клиницистом. Вместе со своей женой, профессором Кристин Магут Незу, он разработал терапию решения проблем – научно обоснованный подход к лечению депрессии, тревоги и расстройств, связанных со стрессом, путем совершенствования навыков совладания. ТРП широко используется в медицинских учреждениях и учреждениях по охране психического здоровья, она особенно подходит пациентам с хроническими заболеваниями (например, раком, диабетом). В клинических аспектах психологии здоровья супруги Незу уделяли особое внимание тому, как психологические факторы влияют на физическое здоровье и активно работали с пациентами, страдающими хроническими болями, раком и сердечно-сосудистыми заболеваниями. ТРП опирается на основы социального научения, которые в свое время описали Д’Зурилла и Голдфрид (1971). Эти когнитивно-поведенческие психологи разработали модель обучения, направленного на формирование у индивидуума способности эффективно справляться с повседневными проблемами. Их работа является основой систематических когнитивно-поведенческих подходов к борьбе с неадаптивным поведением и эмоциональными расстройствами путем улучшения навыков клиента в решении проблем.

Рационально-эмотивно-поведенческая терапия блестяще и емко описана одними из самых известных РЭПТ-терапевтов – Рэймондом А. ДиДжузеппе и Кристен А. Дойл в главе 8. Кристин Дойл – действующий директор Института Альберта Эллиса (ИАЭ), она хорошо известна российским профессионалам, которым посчастливилось принять участие в ее очных курсах по обучению РЭПТ, которые проводились в Москве и Санкт-Петербурге. Сейчас К. Дойл продолжает регулярно проводить их уже онлайн в форме сертификационных курсов ИАЭ с синхронным переводом на русский язык при организационном участии Ассоциации КПП. Рэймонд ДиДжузеппе хорошо знаком специалистам, посещающим международные конференции, читающим зарубежные статьи и монографии, посвященные РЭПТ. И Рэймонд ДиДжузеппе, и Кристин Дойл являются основными соавторами книги «Рационально-эмотивно-поведенческая терапия»[2], выпущенной издательством «Питер» в 2021 г. в коллаборации с Ассоциацией когнитивно-поведенческой психотерапии.

Девятая глава, посвященная когнитивной терапии (КТ), написана самим Аароном Т. Беком и его учениками Робертом Дж. де Рубейсом, Джоном Р. Кифом и не нуждается в специальном представлении. Читатели имеют редкую возможность познакомиться с основными тезисами КТ из «первых рук».

В десятой главе профессора Арнод Арнтц и Одетт Бранд-де Вильд описывают основы, модель и специфику схема-терапии, делая акцент на восемнадцати ранних дезадаптивных схемах, эмоциональных потребностях, трех копинговых стилях и режимах, выявленных на базе клинической практики. Авторы описывают также концепты и техники схема-терапии, а также современные исследования, клинический кейс и перспективы развития этого метода.

В главе 11 Аланом Э. Фруззетти, Кейтлин МакЛин и Карен М. Эриксон представлено описание популярных в КПТ в настоящее время концептов осознанности и принятия в качестве терапевтических интервенций. Эти концепты как инструменты рассматриваются в рамках разных современных школ, таких как ДПТ, ТПО, КТОО, ССОО, ПРОО, ИПТП, а также специфика их применения в зависимости от профиля школы условно выделяемой «третьей волны» или более традиционных подходов.

В двенадцатой главе Ширен Л. Ризви и Александра М. Кинг раскрывают специфику Диалектической поведенческой терапии. Авторы разъясняют структуру и этапы ДПТ, биосоциальную модель пограничного личностного расстройства, которую использует данная терапия, дают объяснение стратегиям и техникам, позволяющих ее реализовать. Здесь вы также найдете краткое описание содержания методик, модулей навыков, исследований эффективности и перспектив развития ДПТ.

В главе 13 известные исследователи Джон Норкросс, Ларри Э. Бойтлер и Марвин Р. Голдфрид рассматривают возможности, текущую ситуацию и перспективы интеграции в когнитивно-поведенческой терапии.

Четвертая часть книги посвящена применению КПТ в разных клиентских категориях с учетом специфики контингента. В главе 14 Джордан П. Дэвис, Софи А. Палитц, Марк Дж. Книпли и Филип Кендалл раскрывают специфику проведения КПТ с детьми и подростками, в пятнадцатой главе Элайза Вернер-Сейдлер, Элисон Л. Калеар и Хелен Кристенсен разъясняют особенности профилактики в КПТ, главе 16 Питер Дж. Нортон, Келли Р. Харрис, Изабелла Маркер и Шон Перл описывают специфику КПТ для коморбидных и трансдиагностических случаев, в главе 17 Норман Б. Эпштайн, Дональд Бьюком, Дженнифер С. Кирби и Джаслин Дж. ЛаТейллейд разъясняют современную КПТ пар, а Дэвид В. Панталоне, Гэйл Ивамаса и Кристофер Р. Мартелл в восемнадцатой главе раскрывают культуральную специфику, которую необходимо учитывать при проведении терапии, на примере конструктивной КПТ в современном мультикультурном обществе. Глава 19 дает общее представление о современных предложениях по расширению границ применения КПТ, а также по улучшению обучения и подготовки специалистов в этой области, что позволит сделать ее доступной для большего числа клиентов.

Творческий тандем К. Добсона и Д. Дозуа сделал это руководство, которое включает в себя последние научные достижения, доступным и полезным как исследователям, так и начинающим и опытным практикующим специалистам. Редакторское руководство К. Добсона и Д. Дозуа – гарант качества издания, их научный и клинический авторитет в области КПТ не позволяет сомневаться, что читатели получат исчерпывающее, современное и экспертное руководство по когнитивно-поведенческой терапии.

Как отметил Аарон Т. Бек, отец когнитивной терапии: «Это обновленное руководство – настоящий шедевр, предлагающий всестороннее научное исследование современной КПТ. Добсон и Дозуа собрали выдающуюся группу авторов, которые внесли глубокий и всесторонний вклад в общее дело, что делает книгу важным ресурсом как для клиницистов, так и для исследователей».

Независимо от того, являетесь ли вы опытным практиком, исследователем, изучающим механизмы изменений, или стажером, только постигающим основы КПТ, эта книга послужит вам бесценным источником информации и вдохновения для вашей работы.

С уважением, пожеланием интересного и полезного чтения, Дмитрий Викторович Ковпак, врач психиатр и психотерапевт, кандидат медицинских наук, доцент кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, президент Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии, вице-президент Российской психотерапевтической ассоциации, член Координационного совета Санкт-Петербургского отделения Российского психологического общества, член Исполнительного совета Международной ассоциации когнитивной-поведенческой терапии, член Международного консультативного комитета Института когнитивно-поведенческой терапии Бека, официальный амбассадор Санкт-Петербурга

О редакторах

Кейт С. Добсон – профессор клинической психологии в Университете Калгари (Альберта, Канада) и главный исследователь программы «Открывающиеся умы», организованной под руководством Канадской комиссии по вопросам психического здоровья в Канаде, которая занимается снижением стигмы, связанной с психическими расстройствами. Он работал как над когнитивными моделями и механизмами депрессии, так и над ее лечением. Доктором Добсоном было опубликовано более 300 статей, многочисленные главы и книги, в том числе «Доказательная практика когнитивно-поведенческой терапии», второе издание и «Терапевтические отношения в когнитивно-поведенческой терапии». Он являлся президентом (2017–2020) Канадской ассоциации когнитивной и поведенческой терапии и президентом Канадской психологической ассоциации, Академии когнитивной терапии и Международной ассоциации когнитивной психотерапии. Доктор Добсон – обладатель Премии за выдающийся вклад в развитие психологии как профессии и Премии Дональда О. Хебба «За выдающийся вклад в психологическую науку» от Канадской психологической ассоциации. Также ему принадлежат и другие награды.

Дэвид Дж. А. Дозуа – профессор психологии и директор Программы по клинической психологии для выпускников при Университете Онтарио, Канада. Является научным сотрудником Канадской психологической ассоциации, Канадской ассоциации когнитивной и поведенческой терапии, Отдела клинической психологии при Канадской психологической ассоциации, Ассоциации когнитивной и поведенческой терапии и Академии когнитивной терапии. Исследования доктора Дозуа посвящены когнитивным аспектам, способствующим развитию депрессии, включая базовые убеждения и Я-схемы, а также когнитивно-поведенческой теории и терапии. Он опубликовал 168 научных работ, является автором многочисленных глав и книг и организовал свыше 330 научных исследований. Доктор Дозуа дважды занимал пост президента Канадской психологической ассоциации и в настоящий момент входит в Совет директоров Комитета по исследованиям в области психического здоровья Канады и Международной ассоциации прикладной психологии. Ведет частную практику.

Предисловие

Кто бы мог предположить в 1988 г., когда было опубликовано первое издание книги «Основы когнитивно-поведенческой терапии», что спустя 30 лет эта работа будет пересматриваться и в свет выйдут новые издания? Кто бы мог предугадать в 1988 г., что область когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) станет такой широкой, глубокой и эффективной, какой она стала в последующие десятилетия? Кто бы мог подумать, что КПТ станет доминирующим подходом среди огромного спектра психотерапевтических методов в начале XXI века?

И все же это произошло. КПТ – одна из самых разнообразных и сложных моделей психотерапии. Это направление изучается полнее и активнее, чем любые другие терапевтические концепции. Изучению подлежат следующие аспекты: результаты исследований, психотерапевтический процесс, способы распространения идей и знаний и различные механизмы воздействия. Техники КПТ используются по всему миру, и особенности их применения в работе с представителями разных народов из разных стран представляют собой одну из многочисленных областей научного и практического интереса. Доказательная база КПТ настолько обширна и информативна, что во многих странах на государственном уровне были разработаны схемы финансирования для того, чтобы обеспечить наибольшему числу граждан доступ к этой эффективной терапевтической модели. Со временем на основе оригинальных терапевтических программ было разработано множество подходов, также направленных на предотвращение развития психических заболеваний, на поддержание здорового функционирования, улучшение качества жизни и оптимизацию работоспособности человека.

Для нас как для соредакторов большая честь и большая ответственность попытаться охватить огромный объем исследований в области КПТ в рамках одной книги. Тем не менее мы приложили для этого все усилия. Мы подготовили главы, посвященные основным терапевтическим подходам, концептуальным вопросам по данной теме, обозначили некоторые трудности измерения и клинической оценки, с которыми сталкиваются люди, желающие определить когнитивно-поведенческие конструкты и терапевтические методы, а также трудности, которые возникают в процессе использования КПТ для различных групп населения. Мы очень рады, что в рамках данной конкретной работы удалось затронуть вопросы терапевтической интеграции, общих факторов в различных моделях психотерапии, а также тему оптимизации стратегий распространения доказательной психотерапии.

Мы оба уже давно работаем в области КПТ. Данный труд вряд ли увидел бы свет без поддержки и помощи большого количества сотрудничавших с нами специалистов, наставников и наших друзей-коллег. Этих людей так много, что не представляется возможным перечислить здесь имена их всех, но мы считаем необходимым в первую очередь отметить выдающиеся заслуги доктора Аарона Бека и выразить ему благодарность за вклад в развитие этого направления и за то, что оно стало делом нашей жизни и объектом нашего профессионального интереса. Работы А. Бека стали базой для развития и становления доказательной психотерапии.

Помимо наших коллег и друзей мы хотим поблагодарить издательство The Guilford Press за поддержку и помощь в публикации «Основ когнитивно-поведенческой терапии». Особую благодарность хотелось бы выразить главному редактору Джиму Нагеотту и старшему помощнику редактора Джейн Кейлар. Их доброжелательность и терпение помогли этой книге увидеть своего читателя.

Кроме того, мы хотим поблагодарить за любовь и поддержку наши семьи и наших друзей – без них все это вряд ли было бы возможным. Мы надеемся, что вы получите удовольствие от чтения книги «Основы когнитивно-поведенческой терапии», и ждем ваших отзывов по поводу данного фундаментального труда, предназначенного как для образовательных целей, так и для профессионального использования.

Часть I

Исторические, философские и научные основы

Глава 1. Исторический и философский базис когнитивно-поведенческой терапии

Дэвид Дж. Дозуа, Кейт С. Добсон и Катерина Рник

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) – это одно из самых развитых доказательных направлений психотерапии, которое описывают как «стремительно развивающуюся и наиболее подробно изученную систему психотерапии на современном этапе» (Prochaska & Norcross, 2010). КПТ широко распространена по всему миру благодаря профессиональным образовательным программам, конференциям и семинарам; кроме того, было опубликовано множество руководств для клинических специалистов, пособий по самопомощи и книг по теории и практике КПТ. Исследования подтверждают эффективность методов КПТ при работе с детьми, подростками, парами и семьями с точки зрения лечения различных психиатрических и медицинских расстройств (см. Beck & Dozois, 2011; Dobson & Dobson, 2017; Hofmann, 2013). Окупаемость лечения в формате КПТ – это очень существенный момент; в ходе анализа экономической эффективности выяснилось, что стоимость лечения тревожности и депрессии при помощи процедур с доказанной результативностью, такой как в КПТ, в 36 странах с 2016 по 2030 г. составит $147 миллиардов (Chisholm et al., 2016). Однако расширение масштабов лечения, если переложить его на годы жизни клиентов, приведет к 43 миллионам дополнительных лет здоровой жизни и экономической выгоде в размере $310 миллиардов.

Махони (Mahoney, 1977) отметил, что, хотя психология пережила «когнитивную революцию» еще в 1960-х гг., позднее рассмотрению под тем же теоретическим углом зрения подверглась и клиническая психология. КПТ родилась в начале 1970-х гг., но лишь спустя какое-то время она стала привлекать к себе внимание терапевтов и ученых. Только к середине или даже к концу 1970-х гг. появились первые основополагающие работы по «когнитивно-поведенческой модификации» (Kendall & Hollon, 1979; Mahoney, 1974; Meichenbaum, 1977). В этот переходный период был отмечен значительный интерес к изучению особенностей когнитивной сферы и к исследованию с позиции когнитивной теории поведенческих изменений, что дало возможность различным теоретикам и практикам создать целый ряд моделей когнитивных и поведенческих изменений, а также целый арсенал клинических техник.

В этой главе мы поговорим об основных этапах развития КПТ. Мы определим сферу применения когнитивно-поведенческой терапии и ее сущность, а затем проведем обзор исторических основ. Мы представим шесть основных причин, по которым КПТ получила широкое распространение. Затем мы обратимся к философскому обоснованию различных форм КПТ и к принципам, объединяющим все эти формы, а также отличающим их друг от друга. Последний параграф данной главы содержит официальную хронологию возникновения основных методов в КПТ. Здесь же вы найдете описание современных подходов в рамках КПТ с точки зрения их исторического значения, а также принципов поведенческих изменений, на которые опирается каждый из этих подходов.

Характеристика когнитивно-поведенческой терапии

По своей сути КПТ выделяет три фундаментальных положения.

1. Когнитивная активность влияет на поведение.

2. Когнитивную активность можно отслеживать и изменять.

3. Желаемые изменения поведения доступны через когнитивные изменения.

Несмотря на использование другой терминологии, Каздин (Kazdin, 1978) тем не менее выстроил свое определение когнитивно-поведенческой модификации на тех же самых утверждениях: «Понятие “когнитивно-поведенческая модификация” подразумевает лечение, направленное на изменение внешнего поведения путем изменения мыслей, суждений, предположений и способов реагирования». Когнитивно-поведенческая модификация и КПТ, таким образом, представляют собой концепции, которые выдвигают идентичные гипотезы и предлагают похожие методы лечения. Однако по одному аспекту позиции этих двух направлений все же расходятся, а именно – по вопросу, касающемуся результатов лечения. В то время как когнитивно-поведенческая модификация воспринимает изменения внешнего поведения как окончательную цель (Kazdin, 1978; Mahoney, 1974), некоторые современные формы КПТ ставят своей задачей воздействие на особенности когнитивного восприятия как таковые, что, в свою очередь, в дальнейшем приведет к изменениям поведения. Уверенность Эллиса (Ellis, 1962, 1979а; DiGiuseppe & Doyle, глава 8 данного издания) в необходимости менять убеждения, например, привела к созданию терапевтического метода, который в рамках определения Каздина (1978) не рассматривается в качестве варианта когнитивно-поведенческой модификации. Таким образом, понятие «когнитивно-поведенческая терапия» гораздо шире, чем термин «когнитивно-поведенческая модификация», но включает в себя и когнитивно-поведенческую модификацию как таковую (см. также Dobson, Backs-Dermott & Dozois, 2000).

Первое из трех основополагающих утверждений КПТ состоит в том, что когнитивная активность влияет на поведение, – это новая формулировка основной медиационной модели (Mahoney, 1974). Теоретики раннего этапа развития когнитивно-поведенческой терапии документально подтвердили теоретическую и эмпирическую закономерность медиационного утверждения (например, Mahoney, 1974), но и в настоящий момент существует множество доказательств того, что когнитивная оценка событий может повлиять на реакцию на эти события и что модификация содержания этой оценки имеет клиническую ценность (например, Beck & Dozois, 2014; Dobson et al., 2000; Dozois & Beck, 2008; Hollon & Beck, 1994). Однако, хотя до сих пор продолжаются споры насчет степени выраженности и природы реакций, к которым прибегает человек в различных обстоятельствах (см. Coyne, 1999; Held, 1995), факт существования медиации больше не оспаривается.

Второе утверждение КПТ говорит о том, что когнитивная деятельность может быть отслежена и изменена. Имплицитно здесь речь идет о том, что мы можем получить доступ к когнитивной деятельности и что она познаваема и поддается оценке. Однако есть основания полагать, что доступ к когнитивным данным несовершенен и что люди могут сообщать о когнитивной деятельности, основываясь на вероятности ее возникновения, а не на фактическом возникновении (Nisbett & Wilson, 1977). Многие ученые, занимающиеся когнитивной оценкой, однако, продолжают пытаться документально зафиксировать надежные и валидные стратегии когнитивной оценки, обычно ориентируясь на поведение как на источник проверенных данных (Merluzzi, Glass & Genest, 1981; Segal & Shaw, 1988; Dunkley, Segal & Blankstein, глава 4 данного издания). Таким образом, хотя отчеты о когнициях часто воспринимаются буквально, есть причины полагать, что в некоторых случаях возможна необъективность и требуется более тщательная проверка истинности этих отчетов (Dunkley et al., глава 4 данного издания; Rnic & Dozois, 2017).

Еще одно следствие второго утверждения КПТ заключается в том, что клиническая оценка когнитивной деятельности представляет собой подготовку к ее изменению. Хотя концептуально имеет смысл сначала оценить конструкт, а затем начинать с ним работу, одно не всегда предполагает другое. Определение когниций не обязательно помогает усилиям по их изменению. Как было написано в специализированной литературе (Brown & Clark, 2015; Dunkley et al., глава 4 данного издания; Rnic & Dozois, 2017), большинство стратегий когнитивной оценки выделяют скорее содержание когниций и делают упор на оценку результатов когнитивной деятельности, а не фокусируются на самом когнитивном процессе. Исследование когнитивного процесса в контексте терапии, равно как и взаимозависимости когнитивных, поведенческих и аффективных систем, с другой стороны, позволит нам глубже вникнуть в суть изменений. Такая форма когнитивного мониторинга пока еще не до конца развита по сравнению с оценкой когнитивного содержания.

Третье утверждение КПТ представляет собой прямой результат заимствования медиационной модели. Оно говорит о том, что желаемые перемены в поведении могут быть достигнуты в ходе когнитивных изменений. Таким образом, хотя когнитивно-поведенческие теоретики признают, что явное подкрепление может изменить поведение, они подчеркивают, что существуют альтернативные методы изменения поведения, одним из которых, в частности, является когнитивное изменение. В связи с утверждением о том, что когнитивные изменения могут влиять на поведение, многие исследователи когнитивно-поведенческой сферы на ранних этапах стремились задокументировать эффекты когнитивной медиации. Например, Бандура (1977, 1997) воспользовался конструктом «самоэффективность», чтобы подчеркнуть тот факт, что моделируемая способность человека приблизиться к вызывающему у него страх объекту в значительной степени предсказывает его реальное поведение. В ходе многих исследований как в лабораторных, так и в клинических условиях была документально зафиксирована роль процесса когнитивной оценки (Bandura, 1986, 1997).

По-прежнему трудно документально подтвердить положение о том, что изменения в когнитивных функциях опосредуют изменения в поведении. Для этого оценка когнитивных изменений должна проводиться независимо от поведения (см. Clark, 2014). Например, если страдающий фобией человек приближается на расстояние трех метров к пугающему его объекту (применяется техника поэтапной экспозиции), после чего он ощущает в себе силы подойти еще ближе и демонстрирует это, бывает сложно понять, предшествовало ли такому поведению когнитивное переосмысление. С другой стороны, если этот же человек подвергается воздействию когнитивной интервенции (например, воображаемое приближение пугающего объекта), после чего демонстрирует соответствующие перемены в поведении, тогда роль когнитивной медиации в изменении паттерна поведения становится намного более очевидной. Более того, если тот же самый человек демонстрирует перемены в своем поведении по отношению к объекту, ранее вызывавшему у него страх, который не подвергался специальной проработке, то значение когнитивной медиации в данном случае весьма существенно, то есть здесь присутствует определенное когнитивное «совпадение» между конкретным объектом и другим объектом из области обобщенного множества. В ходе многочисленных исследований была подтверждена эффективность когнитивной медиации при лечении депрессии и тревожности, хотя исследования посессионных изменений показали довольно неоднородные результаты в отношении роли предшествующих когнитивных изменений (см. Clark, 2014).

Что представляет собой когнитивно-поведенческая терапия

Как уже было сказано выше, в рамках КПТ существует множество терапевтических подходов. Эти подходы основаны на теоретической позиции о наличии внутренних скрытых процессов, называемых мышлением или познанием, о влиянии когнитивной сферы на чувства и поведение человека и о возможности изменить когниции, что способствует изменению поведения. В то же время ряд этих подходов не считает, что изменение поведения непременно должно быть связано со сложными когнитивными механизмами. В некоторых формах терапии интервенции могут лишь в незначительной степени влиять на когнитивную оценку и особенности когнитивного восприятия, но при этом уделять максимум внимания действиям и изменению паттернов поведения клиента. Однако когнитивная концептуализация расстройства каждого конкретного клиента по-прежнему необходима. Все клиенты достигают разных результатов при работе в формате КПТ, но в целом когниции и поведение являются двумя основными критериями оценки в отношении полученных изменений. При анализе результатов КПТ специалисты хотя и в меньшей степени, но все же опираются на эмоциональные и физиологические показатели, особенно если эмоциональный или физиологический дискомфорт являлся основной проблемой, заявленной в рамках терапии.

Хотя основной целью работы в КПТ является изменение когниций и поведения, есть и другие не менее важные задачи, решение которых выходит за рамки возможностей КПТ. Например, терапевт, который придерживается принципа классического обусловливания при работе с самоповреждающим поведением ребенка с расстройством аутистического спектра, не использует когнитивно-поведенческий подход; этот формат работы следует обозначить как «поведенческий анализ» или «прикладная поведенческая терапия». На самом деле терапевтический протокол, основанный лишь на модели «стимул – реакция», это не КПТ. Только те виды терапии, которые используют когнитивную медиацию как основной компонент концептуализации случая и самого́ процесса лечения, можно назвать когнитивно-поведенческими. Строго поведенческие направления терапии, как и строго когнитивные, также не являются когнитивно-поведенческими. Например, терапевтическая модель, в которой считается, что воспоминания о произошедших в далеком прошлом травматических событиях вызывают эмоциональные переживания в настоящем и именно они являются объектом непосредственной работы, не является КПТ. И наконец, терапевтические направления, не использующие медиационную модель изменений, но признающие когнитивную медиацию в этиологии проблемы, также не являются когнитивно-поведенческими.

К ним относятся методы лечения, которые основывают свои теории на использовании воспроизведения сильных эмоций, например, катарсические модели терапии (Janov, 1970).

Исторический базис когнитивно-поведенческой терапии

Два исторически сложившихся элемента служат основаниями для КПТ (Beck & Dozois, 2014). Первый, доминирующий, связан с развитием поведенческой терапии, которая часто рассматривается как предтеча КПТ. В формировании КПТ также принимали участие и психодинамические модели, хотя и в гораздо меньшей степени. Эти два исторических факта мы и будем обсуждать в этом параграфе.

Поведенческая терапия является новаторским методом, созданным на базе радикального поведенческого подхода к решению проблем личности (Bandura, 1986). Она опирается на принципы классического и оперантного обусловливания бихевиоризма и использует интервенции, сфокусированные на изменении поведения. Эмпиризм для бихевиористов стал основой как обоснования моделей лечения, так и оценки его результатов, что стало важным отличием от более ранних форм терапии и является непреходящим наследием ранней поведенческой терапии. Однако в 1960–1970-х гг. в поведенческой терапии стал происходить сдвиг, приведший к созданию когнитивно-поведенческой теории, логическим результатом чего стало формирование КПТ как более комплексной структуры. Во-первых, хотя поведенческий подход и являлся доминирующим на протяжении длительного времени, к концу 1960-х гг. стало очевидно, что немедиационный подход был недостаточно эффективным и не позволял разобраться во всех особенностях человеческого поведения (Breger & McGaugh, 1965; Mahoney, 1974). Теория опосредованного научения Бандуры (1965, 1971) не укладывалась в рамки традиционного поведенческого подхода, равно как и работа Мишеля на тему отсроченного удовлетворения (Mischel, Ebbesen & Zeiss, 1972). До этого момента дети заучивали грамматические правила благодаря упорному и настойчивому закреплению под строгим надзором родителей и учителей (Vygotsky, 1962), а поведенческие модели обучения языкам были объектом жесткой критики. Еще одним свидетельством недовольства поведенческими моделями стала попытка распространить их на работу с особенностями «скрытого» поведения (например, мышления; Homme, 1965). Хотя этот подход и был встречен со скромным оптимизмом, критика со стороны поведенческого терапевтического круга дала понять, что эти намерения не соответствуют поведенческим принципам с их упором на внешнее поведение.

Еще один фактор, способствовавший развитию КПТ, был связан с природой некоторых проблем (например, навязчивые мысли), в решении которых некогнитивные интервенции были нерелевантны. Традиционно поведенческая терапия применялась для лечения расстройств, которые в основном сопровождались явными поведенческими отклонениями. Если даже расстройства имели разнообразную симптоматику, поведенческие терапевты работали только над изменением поведенческих симптомов (Ferster, 1974), что ранее было довольно эффективным методом, но не устраивало терапевтов, которые понимали, что главные проблемы или важные аспекты этих проблем остаются без внимания. Таким образом, КПТ по праву заняла свое место в арсенале клинических методов.

В-третьих, происходили глобальные перемены в психологии в целом, и когнитивизм, или то, что получило название «когнитивная революция», стал частью этих перемен. В рамках экспериментальной психологии разрабатывались, исследовались и утверждались многочисленные концепции медиации (Neisser, 1967; Paivio, 1971). Эти модели, самой влиятельной из которых, возможно, была когнитивная модель обработки информации, являлись однозначно медиационными и получили поддержку со стороны когнитивных лабораторий. Одним из закономерных результатов стало распространение моделей обработки информации на клинические конструкты (Hamilton, 1979, 1980; Ingram & Kendall, 1986).

Наряду с развитием основных когнитивных моделей многие ученые в 1960–1970-х гг. проводили базовые исследования в области когнитивной медиации в отношении клинически релевантных конструктов (например, тревожность и стресс; Lazarus, 1966; Lazarus & Averill, 1972; Lazarus & Folkman, 1984; Monat, Averill & Lazarus, 1972). Эти две области исследования в рамках общей когнитивной психологии, которую можно также называть «прикладной когнитивной психологией», бросили вызов ученым-бихевиористам и заставили их считаться с полученными данными. Речь шла о необходимости пересмотреть возможности поведенческих моделей и включить в модели поведенческих механизмов когнитивные элементы. Возможно, самые ранние упоминания об этой попытке инкорпорации появились в литературе, посвященной саморегуляции и самоконтролю, опубликованной в первой половине 1970-х гг. (Cautela, 1969; Goldfried & Merbaum, 1973; Mahoney & Thoreson, 1974; Stuart, 1972). Все эти старания обрисовать перспективы самоконтроля опирались на идею о том, что человек может контролировать свое поведение, опираться на внутренние цели и задачи, а также управлять внешними и внутренними условиями с целью развить у себя способность к поведенческой саморегуляции. Возникло предположение о том, что некоторые когнитивные процессы способствуют развитию этих моделей самоконтроля, включая попытки определить стратегии самоконтроля с позиции внутренних «кибернетических» элементов функционирования (Jeffrey & Berger, 1982).

Наряду с растущим недовольством в отношении жесткого бихевиоризма также продолжали возникать проблемы на пути формирования его самого сильного оппонента – психодинамической модели личности и психодинамической терапии. Ранние работы по КПТ (Beck, 1967; Ellis, 1973, 1979a) содержали утверждения, которые в целом отрицали психоаналитический взгляд на природу бессознательных процессов, опирались на обзор исторического материала и подвергали сомнению необходимость в длительной терапии с целью получения инсайта в формате отношений переноса и контрпереноса. Интересно, что Аарон Бек и Альберт Эллис, разработавшие модели КПТ, оба являлись квалифицированными терапевтами психодинамического направления. Помимо несогласия на философском уровне с некоторыми базовыми идеями психодинамических моделей, исследования показали, что эффективность традиционной психотерапии была не особенно впечатляющей (Eysenck, 1969; Luborsky, Singer & Luborsky, 1975; Rachman & Wilson, 1971, 1980). Однако следует отметить, что более поздние исследования обнаружили: эффект от психодинамической терапии в некоторых случаях сопоставим с эффектом работы в КПТ (Driessen et al., 2017; Shedler, 2010). Акцент на быстром облегчении симптомов и решении проблем был одним из моментов, которыми отличалась терапия, проводимая первыми когнитивно-поведенческими терапевтами, от психодинамической терапии.

Как часто бывает со всеми общественными движениями, важным аспектом на раннем этапе формирования КПТ было создание и обособление круга ученых и терапевтов, которые считали себя сторонниками этого направления. В первую очередь здесь следует назвать Аарона Бека (1967, 1970), Джозефа Котела (1967, 1969), Альберта Эллиса (1962, 1970), Майкла Махони (1974), Махони и Торсона (1974) и Дональда Мейхенбаума (1973, 1977). Появление нескольких убежденных приверженцев отразило дух эпохи и привлекло внимание остальных. Кроме того, создание специализированного журнала, освещавшего главные аспекты когнитивно-поведенческого направления, способствовало его популяризации. Появившийся в 1977 г. журнал «Когнитивная терапия и исследования» с Майклом Махони в должности первого избранного редактора ставил перед собой задачу «поощрять исследования и знакомить с их результатами и с теорией, объясняющей влияние когнитивных процессов на адаптацию и приспособление человека» (информация с обложки журнала). Существование постоянного издания, посвященного когнитивно-поведенческой теории и ее модификациям, позволило ученым и практикам доносить новаторские идеи и результаты исследований до широкой аудитории.

Последний важный исторический фактор, который способствовал росту интереса к когнитивно-поведенческому направлению, – это публикация результатов научных исследований, в ходе которых было обнаружено, что результаты когнитивно-поведенческой терапии идентичны или даже более эффективны по сравнению с результатами строго поведенческих подходов. В аналитическом обзоре, посвященном когнитивно-поведенческой модификации, Леджвидж (1978) упомянул 13 исследований, в ходе которых проводилось сравнение когнитивно-поведенческого и поведенческого направлений без очевидного преимущества одного из них; хотя при этом было отмечено, что попавшие в обзор исследования проводились среди аналогичной выборки и что для итоговой оценки требовалось проведение дополнительных клинических экспериментов. Этот в основном аналитический обзор вызвал определенную реакцию, и выводы Леджвиджа были признаны «необоснованными». После этой противоречивой публикации об эффективности КПТ появилась целая серия обзоров, которые ясно демонстрировали тот факт, что КПТ имеет клинический успех (Berman, Miller & Massman, 1985; Dobson & Craig, 1996; Dush, Hirt & Schroeder, 1983; Miller & Berman, 1983; Shapiro & Shapiro, 1982). В самом деле, КПТ внесена в перечень эмпирически подтвержденных терапевтических направлений (Chambless et al., 1996; Chambless & Hollon, 1998; Chambless & Ollendick, 2001) и является практикой с доказанной эффективностью (Dozois, 2013). Однако важно отметить, что метаанализ терапевтической эффективности продолжает исследовать, насколько когнитивно-поведенческая терапия превосходит по результативности строго поведенческие подходы (Cuijpers, 2017; Ougrin, 2011). С ростом базы данных непременно появятся более определенные и точные результаты (Dobson, McEpplan & Dobson, глава 2 данного издания). Мы надеемся, что в ходе постоянных исследований мы получим не только конкретные выводы насчет общей эффективности КПТ, но также конкретные данные насчет эффективности различных методов КПТ при работе с разными клиническими проблемами и представителями разных групп населения.

Предыдущие исследования определили несколько важных причин для развития когнитивно-поведенческих моделей дисфункции и терапии. Это неудовлетворенность предыдущими моделями терапии; клинические проблемы, которые требуют собственно когнитивно-поведенческого подхода; исследования когнитивных аспектов функционирования человека; феномен «духа времени», который способствовал образованию группы теоретиков и практиков когнитивно-поведенческого направления, а также растущая база научных данных, подтверждающих клиническую эффективность когнитивно-поведенческих интервенций. Опираясь на все вышесказанное, мы предлагаем вам ознакомиться с подробным обзором исторических этапов формирования и развития методов КПТ на протяжении более 50 лет.

Основные методы когнитивно-поведенческой терапии

Когнитивно-поведенческая терапия представляет собой конвергенцию поведенческих стратегий и когнитивных процессов с целью получить изменения на поведенческом и когнитивном уровнях. Однако даже беглый обзор терапевтических процедур, входящих в структуру КПТ, позволяет обнаружить большое разнообразие принципов и техник. Такое многообразие вариаций когнитивно-поведенческих подходов можно объяснить различиями в трактовке теоретического материала и формированием на этой основе интервенционных стратегий. Например, Эллис и Бек имели психоаналитическое образование, а Голдфрид, Мейхенбаум и Махони изначально обучались принципам модификации поведения.

Махони и Арнкофф (1978) выделили три подразделения КПТ: (1) когнитивная реструктуризация, (2) терапия навыков совладания и (3) терапия решения проблем. Методы терапии, включенные в раздел когнитивной реструктуризации, основаны на положении, что эмоциональный дистресс является следствием неадаптивных мыслей. Используемые клинические интервенции направлены на изучение дезадаптивных паттернов мышления и работу с ними для формирования более адаптивных моделей. Напротив, терапия навыков совладания фокусируется на развитии репертуара навыков, предназначенных для совладания с различными стрессовыми ситуациями. Терапия, ориентированная на решение проблем, представляет собой комбинацию техник когнитивной реструктуризации и процедур обучения навыкам совладания. Данный метод направлен на развитие базовых стратегий для совладания с широким диапазоном личностных проблем и подчеркивает важность активного сотрудничества клиента и терапевта в ходе планирования программы лечения. В следующих параграфах мы познакомим вас с эволюцией основных терапевтических направлений, объединенных в структуру когнитивно-поведенческой терапии. Формат данного обзора ограничен и не включает в себя те направления, которые не имеют под собой достаточного научного обоснования или не подкреплены надежным практическим клиническим опытом применения.

Рационально-эмотивно-поведенческая терапия

Рационально-эмотивно-поведенческая терапия (РЭПТ) воспринимается многими как самый наглядный пример когнитивно-поведенческого подхода. Теоретические и практические основы этого направления разработал Альберт Эллис более 50 лет назад. Получив фундаментальную психоаналитическую подготовку и поработав в этой парадигме, Эллис начал сомневаться в эффективности и результативности классического аналитического метода. Он обнаружил, что пациенты оставались в терапии длительное время и часто демонстрировали сопротивление по отношению к некоторым психоаналитическим техникам, таким как, например, свободные ассоциации и анализ сновидений. Более того, Эллис (1962) задался вопросом о том, способствуют ли инсайты достижению устойчивых и долговременных изменений в поведении.

Разочарованный ограниченностью аналитического метода, Эллис начал экспериментировать с более активными и директивными терапевтическими техниками. Путем проб и ошибок он сформулировал теорию эмоциональных расстройств и предложил набор методов лечения, в которых особое внимание уделялось практическому подходу к решению жизненных проблем. Хотя сторонники аналитической теории считали методы Эллиса еретическими, оформление поведенческой терапии в самостоятельное направление в 1960-х гг. и растущий интерес к роли когниций в понимании человеческого поведения в итоге привели к созданию РЭПТ (сначала – рационально-эмотивная терапия; РЭТ), которая воспринималась как потенциально более эффективная альтернатива традиционным моделям психотерапии.

РЭПТ постулирует, что мышление и эмоции человека связаны между собой. Согласно модели АВС, разработанной Эллисом, симптомы – это следствия (С) иррациональных убеждений личности (В), которые возникли в результате определенных активирующих событий или травмирующих ситуаций (А). Цель терапии заключается в том, чтобы выявить и опровергнуть иррациональные убеждения, ставшие причиной возникновения эмоционального расстройства. РЭПТ опиралась на предположение, что люди обладают врожденными и приобретенными склонностями думать и поступать иррационально и что, заменив нереалистичные и чрезмерно категоричные требования на реалистичные желания, предпочтения или потребности, можно добиться значимых изменений в области эмоций и поведения. Однако, поскольку люди склонны настойчиво придерживаться своих иррациональных паттернов мышления, для получения серьезных и долговременных результатов необходимы мощные и эффективные интервенции.

РЭПТ использует многомерный подход, включающий в себя когнитивные, эмотивные и поведенческие техники. Тем не менее основным терапевтическим инструментом остается «логико-эмпирический метод научного опроса, оспаривания и обсуждения» (Ellis, 1979a), разработанный для того, чтобы помочь пациентам оказать сопротивление своим иррациональным убеждениям. Кроме того, терапевты РЭПТ выборочно используют различные техники, включая самостоятельное отслеживание мыслей, библиотерапию, ролевое проигрывание, построение моделей, рационально-эмотивную работу с образами, упражнения по работе со стыдом, методы релаксации, оперантное обусловливание и обучение навыкам (DiGiuseppe & Doyle, глава 8 данного издания; Ellis, 1979b).

Когнитивная терапия

Аарон Бек тоже обучался психоанализу и тоже начал подвергать сомнению психоаналитический подход к работе с неврозами и особенно с депрессией (исторический обзор см. Beck & Dozois, 2014). В 1963 г. Бек обнаружил, что когнитивные факторы, лежащие в основе депрессии, незаслуженно лишены внимания, которое было по большей части сфокусировано на психоаналитической мотивационно-аффективной концептуализации. Однако, опираясь на исследования тематического содержания когниций психиатрических пациентов, Бек смог выявить последовательные различия в их идеационном содержании, которые провоцируют возникновение общих невротических расстройств, включая депрессию. Он также обнаружил, что пациенты демонстрировали систематические искажения паттернов мышления.

Растянувшийся на пять лет исследовательский проект, организованный на базе Университета Пенсильвании, вылился в 1967 г. в публикацию работы «Депрессия: причины и лечение», в которой Бек представил свою когнитивную модель и терапию депрессии и других неврозов. Вторая книга, «Когнитивная терапия и эмоциональные расстройства» (Beck, 1976), содержала более подробное описание конкретных когнитивных искажений, являющихся причинами неврозов, и изложила принципы когнитивной терапии на примере депрессии. В 1979 г. Бек стал соавтором руководства по комплексному лечению депрессии, в котором были предложены когнитивные интервенции, разработанные на протяжении последних десяти лет в ходе клинической работы и исследований (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979). Книга «Когнитивная терапия депрессии» стала пособием для практического применения, созданным на базе значительного количества исследовательских данных и по сей день не утратившим популярности и значимости. Модель Бека, изначально разрабатывавшаяся применительно к депрессии, позднее распространилась также и на другие расстройства и проблемы, включая тревожность (Beck & Emery, 1985), биполярное расстройство (Basco & Rush, 2005), проблемы в семейной жизни (Beck, 1988), расстройства личности (Beck, Davis & Freeman, 2015; Layden, Newman, Freeman & Morse, 1993; Linehan, 2014), злоупотребление психоактивными веществами (Beck, Wright, Newman & Liese, 1993), управление кризисами (Dattilio & Freeman, 1994), гнев (Beck, 1999) и психоз (Beck, Grant, Rector & Stolar, 2008).

Когнитивная модель обращает внимание на то, что искажение мышления и нереалистичная когнитивная оценка могут негативно влиять на чувства и поведение. Оценка способствует формированию схем, представляющих собой когнитивные структуры, которые организуют и обрабатывают поступающую информацию; они складываются, как правило, на раннем этапе развития. Если схемы уравновешенного человека позволяют реалистично оценивать жизненные ситуации, то люди с дезадаптивной структурой личности демонстрируют склонность к искаженному восприятию и трудности в решении проблем (Beck, 1976; Dozois & Beck, 2008). Например, функционирование погруженного в депрессию человека осуществляется в соответствии с негативной когнитивной триадой, то есть его восприятие себя, мира и своего будущего нарушено (Hollon & Beck, 1979).

Главная задача когнитивной терапии состоит в том, чтобы заменить искаженное восприятие жизненных обстоятельств на более реалистичное и/или адаптивное. Лечение выстраивается на основе сотрудничества и повышения психологической образованности, что подразумевает приобретение определенных навыков, позволяющих научить клиента: (1) распознавать взаимосвязь между когнициями, аффектом и поведением, (2) отслеживать автоматические мысли, (3) оценивать значимость автоматических мыслей, (4) заменять искаженные мысли на более реалистичные и (5) выявлять и менять базовые убеждения, предположения или схемы, которые заставляют человека прибегать к ошибочным паттернам мышления (Kendall & Bemis, 1983). Достоверность когнитивной теории психопатологии и эффективности когнитивных техник Бека подтверждена в ходе тщательных эмпирических исследований (Clark, Beck & Alford, 1999; Ingram, Miranda & Segal, 1998). Когнитивный подход в лечении депрессии на данный момент считается достойной альтернативой поведенческим и биохимическим интервенциям (Cuijpers, 2017; Hollon, 2016), а когнитивная терапия тревожных расстройств на деле является гораздо более эффективной, чем фармакотерапия.

Тренинг самоинструктирования

Первый тренинг самоинструктирования был разработан для работы с импульсивными детьми (Meichenbaum & Goodman, 1971). Можно выделить следующие четыре цели данной программы: (1) научить детей давать себе словесные команды и реагировать на них соответствующим образом; (2) укрепить навык и усовершенствовать медиационные качества внутренней речи детей, чтобы развить у них способность вербально управлять своим поведением; (3) развить у ребенка навыки понимания, воспроизведения и медиационного опосредования; (4) научить детей самостоятельно и должным образом регулировать свое поведение. Эти методы были разработаны, чтобы воспроизвести естественный ход развития самоинструктирования, описанный Лурией и Выготским: (1) взрослый выполнял задание, вслух комментируя свои действия, а ребенок наблюдал; (2) ребенок выполнял то же задание, а взрослый озвучивал инструкции; (3) ребенок выполнял задание, комментируя свои действия вслух; (4) ребенок выполнял задание, шепотом озвучивая инструкции; (5) ребенок выполнял задание молча. Программа самоинструктирования содержала вопросы о сути и значении задания, ответы на эти вопросы в форме когнитивного проигрывания, самоинструктирование в форме самостимулирования в момент выполнения задания, а также самоподкрепление.

Мейхенбаум и Гудман (1971) обнаружили, что тренинг самоинструктирования значительно улучшал навыки импульсивных детей в выполнении заданий наряду с целым набором других мер, используемых в группах тренировки внимания и в контрольных группах. Тренинг самоинструктирования в процедурном плане делает упор на выполнение дифференциальных задач, когнитивное моделирование, направленное обучение навыкам опосредованности и самостимулирования; эта программа представляет собой гибкую терапевтическую парадигму, которую можно модифицировать под конкретные требования и определенные клинические условия. Клиенты обучаются шести базовым навыкам, облегчающим самоинструктирование: формулировке проблемы, подходу к решению проблемы, фокусированию внимания, копинговым формулировкам, исправлению ошибок и самостимулированию (Kendall & Bemis, 1983). Гибкость программы самоинструктирования – одно из самых очевидных ее преимуществ, и неудивительно, что существует много публикаций на тему ее эффективности при лечении различных психологических расстройств, включая шизофрению, боязнь публичных выступлений, экзаменационную тревогу и фобии (Mahoney, 1974). В последние годы метод самоинструктирования применяется в основном при работе с детьми с отставанием в умственном развитии и там, где необходима наработка определенных навыков, например в спорте. Этот метод зачастую используется в сочетании с другими методами, позволяющими развить ощущение самоэффективности и укрепить уверенность в собственных силах.

Стресс-прививочная терапия: подготовка в стрессовой обстановке

Стресс-прививочная терапия[3] основывается на предположении о том, что клиенты, которые учатся справляться с легким стрессом, получают «прививку» против неконтролируемого воздействия стресса. Данный подход требует от терапевта гибкости, терпимости к индивидуальным различиям, умения использовать провокативные стимулы с целью развить у клиента навыки совладания и применение прогрессивной экспозиции по отношению к вызывающим страх ситуациям (Meichenbaum, 1977). Систематическая тренировка копинговых навыков в условиях легкого и управляемого стресса, способствующая повышению эффективности лечения, представляет собой основу стресс-прививочной терапии.

Стресс-прививочная терапия проводится в три этапа (Meichenbaum & Cameron, 1973). Первый этап образовательный, на нем терапевт рассказывает о природе стрессового реагирования. На втором этапе клиента знакомят с поведенческими и когнитивными копинговыми навыками, включая упражнения на релаксацию, копинговые мотивационные утверждения и самоподкрепление. На заключительном этапе проводится практическое закрепление – клиент подвергается воздействию различных стрессоров и тренирует приобретенные копинговые навыки.

Ученые исследовали применение стресс-прививочной терапии для решения различных проблем, включая тревожность, гнев и боль (Meichenbaum & Deffenbacher, 1988; Meichenbaum & Jaremko, 1983; Meichenbaum & Turk, 1976). Эти исследования позволили создать подробное руководство для клинического использования (Meichenbaum, 1985) и стимулировали дальнейшее изучение данного вопроса (Meichenbaum, 1993, 2007). Как и в случае других многопрофильных программ, здесь также сохраняется необходимость в организации подробного исследовательского разбора для подтверждения полезности отдельных компонентов, задействованных в стресс-прививочной терапии. Тем не менее стресс-прививочная терапия довольно широко распространена и используется для формирования общих копинговых навыков (Meichenbaum, 2007).

Терапия решения проблем

Терапия решения проблем (Problem-solving therapy) – это форма обучения саморегуляции, ориентированная на достижение «обобщенных» изменений поведения. Она помогает клиенту научиться выступать в роли терапевта по отношению к самому себе. Авторы данного направления следующим образом излагают его суть:

Неумение справляться с трудными ситуациями, а также с проблемами личного и социального характера зачастую является причиной возникновения эмоциональных или поведенческих расстройств, требующих психологического лечения; …научить индивидуумов в целом эффективно и адекватно реагировать на возникающие в повседневной жизни сложности можно путем развития у них общих навыков и способностей (D’Zurilla & Goldfried, 1971).

По мнению Д’Зурилла и Голдфрида, «решение проблемы» – это эксплицитный когнитивный процесс, который позволяет обучиться эффективным альтернативным копинговым реакциям на проблемные ситуации и тем самым увеличить вероятность выбора самых продуктивных способов реагирования. Д’Зурилла и Голдфрид выявили пять пересекающихся друг с другом стадий: (1) общая ориентация или «конфигурация», (2) определение и формулировка проблемы, (3) подбор альтернатив, (4) принятие решения, (5) верификация. Обучение решению проблем помогает клиентам развить у себя базовые навыки и позволяет применять их в актуальных трудных ситуациях.

Рекомендованные Д’Зурилла и Голдфридом клинические интервенции способствовали возникновению целого ряда ориентированных на решение проблемы терапевтических направлений (Mahoney & Arnkoff, 1978). Направленные на решение проблемы терапевтические методы используются довольно широко и помогают управлять стрессовыми ситуациями и предотвращать их, бороться с депрессией, гневом и переживаниями онкологических больных (Nezu & Nezu, 2014). Существует и комплексный подход, ориентированный на решение проблемы (D’Zurilla & Nezu, 1999). Гибкость и прагматизм этого подхода продолжает привлекать внимание клиницистов, желающих составить универсальную терапевтическую программу.

Когнитивно-поведенческая терапия третьей волны

«Третья волна» – это современная тенденция в рамках КПТ. Сюда включают терапию принятия и ответственности (АСТ; Hayes & Strosahl, 2004), диалектическую поведенческую терапию (DBT; Linehan, 2014) и основанную на осознанности когнитивную терапию (МВСТ; Segal, Williams & Teasdale, 2012). АСТ и похожие модели фокусируются не столько на точности восприятия, сколько на функциональной полезности различных способов мышления и поведения. Упор делается на процесс взаимодействия с миром, а не на содержание мыслительного или поведенческого процесса. Автор АСТ, Стивен Хайес, говорит о том, что данный подход следует считать исключительно поведенческим, поскольку он направлен на осуществление определенных действий с целью улучшения психического здоровья и облегчения адаптации в окружающей среде (Hayes, 2004a). Однако он обращает внимание на мысли и на действия, что свойственно и другим формам КПТ.

Одно из отличий АСТ от многих других направлений КПТ заключается в том, что ее когнитивный фокус ориентирован не просто на конкретные ситуации, на смысл и значение сопутствующих переживаний, но и на сам процесс оценки и восприятия. Здесь речь идет также о «метакогнитивных» процессах, например о беспокойстве по поводу беспокойства или о депрессии из-за депрессии. Это, в свою очередь, отсылает нас к практике осознанности, то есть к необходимости полностью отслеживать процесс оценки событий, эмоций и мыслей (Hayes, 2004b; Roemer & Orsillo, 2003).

Еще один аспект, выделяющий модели третьей волны, заключается в том, что процесс изменений может проходить по-разному. В то время как подходы, направленные на решение проблемы, обретение навыков самоконтроля и когнитивную реструктуризацию, делают упор на необходимость оценивать когниции и поведение и изменять их, если они связаны с эмоциональным дистрессом или другими проблемами, подход третьей волны предполагает, что иногда желаемые «изменения» могут быть связаны с обретением возможности осознавать метакогнитивные процессы без прямого вмешательства в когнитивную деятельность и поведение. Внимание смещается в сторону принятия возникшего дистресса или сложившейся ситуации и концентрируется на изменении метакогниций: вместо «Это невыносимо; Я должен что-то с этим сделать» к «Этот опыт – часть моей жизни; Я могу наблюдать за своими эмоциями, но мне не обязательно пытаться их менять». Последнее убеждение помогает снизить напряжение и позволяет справляться с хроническими или повторяющимися проблемами, предоставляя клиенту свободу в принятии осознанного и креативного решения. АСТ открыто поощряет и стимулирует принятие трудных ситуаций, признавая при этом за пациентом право поступать, как ему хочется. Традиционно задается вопрос: «Что бы вы сделали, если бы вы не _____________?» Затем терапевт помогает клиенту это сделать. В этой связи возникло предположение, что выбранная модель поведения в дальнейшем будет подкрепляться позитивным опытом пациента и необходимость в «решении проблемы» в результате отпадет.

По мнению Хайеса (2004а) и других (Fruzzetti, McLean & Erikson, глава 11 данного издания), школы терапий третьей волны входят в структуру когнитивно-поведенческой терапии, поскольку они фокусируются на когнитивном анализе и поведенческих изменениях. Однако очевидно, что отношение этих подходов к симптомам, дистрессу и другим проблемам радикально отличается от остальных когнитивно-поведенческих методов, и поэтому их принадлежность к «мейнстриму» КПТ остается открытой для обсуждения (Dozois & Beck, 2012). Эти подходы можно назвать трансдиагностическими, они подвергают сомнению психиатрическую нозологию и патологизацию людских страданий, они также не уделяют должного внимания выявлению, оспариванию или изменению когниций (Hayes, 2016). Кроме того, доказательная база в отношении результатов воздействия этих терапевтических методов хоть и обнадеживает, но является довольно скудной. Тем не менее данный подход вызывает к себе значительный интерес (Fruzzetti et al., глава 11 данного издания; Ӧst, 2008).

Сходство и различия направлений когнитивно-поведенческой терапии

Как видно из хронологического обзора моделей когнитивно-поведенческой психопатологии и терапии, существуют различные когнитивно-поведенческие подходы. Они опираются на три фундаментальных утверждения, о которых мы говорили ранее при обсуждении медиационного статуса. Помимо этих базовых утверждений относительно опосредованной природы терапевтических изменений, есть и другие унифицированные принципы, объединяющие направления КПТ. Согласно позиции Института Бека (2017), основными элементами КПТ являются: когнитивная концептуализация, надежный терапевтический альянс, постановка задач, формирование повестки сессии, план действий (домашние задания), ориентированность на решение проблемы, исследование мыслей и убеждений, поведенческие изменения и предотвращение рецидивов. Аналогично, Кендалл и Крис (1983) предложили полезную модель для изучения пяти параметров, характеризующих разные направления КПТ. Сюда относятся: теоретическая направленность терапевтического подхода и теоретическое обоснование изменений, различные аспекты отношений клиента и терапевта, когнитивное обоснование изменений, варианты доказательств при когнитивной оценке и степень значимости самоконтроля со стороны клиента. Есть и другие общие характеристики. Например, направления КПТ обычно имеют временны́е ограничения. Явно отличаясь от долговременной психоаналитической терапии, направления КПТ ориентированы на достижение быстрых результатов, в связи с чем часто устанавливаются определенные временны́е рамки терапевтического контакта. Многие пособия по терапевтическому воздействию в формате КПТ рекомендуют проведение от 12 до 16 сессий (Dobson & Dobson, 2017).

Ориентированность на решение проблемы, свойственная когнитивно-поведенческим интервенциям, частично объясняет необходимость временны́х ограничений. В самом деле, использование этих терапевтических техник в отношении конкретных расстройств и проблем напоминает нам о практике поведенческого подхода с его акцентом на получение результата и нацеленностью на решение конкретной, заранее установленной проблемы. Таким образом, подобные правила следует воспринимать не как ограниченность возможностей КПТ, а, напротив, как постоянное стремление документировать терапевтический эффект. Пристальное внимание к конкретным трудностям и задачам также позволяет каждому направлению установить свои адекватные терапевтические сроки и дает возможность подобрать наиболее эффективную терапию для решения проблем конкретного пациента.

Еще одно сходство когнитивно-поведенческих направлений заключается в убежденности в том, что пациент в состоянии контролировать свои мысли и действия, а значит, может справляться с возникающими у него проблемами. Эта позиция находит отражение в типах проблем, с которыми пациенты часто обращаются в когнитивно-поведенческую терапию. Это разного рода «невротические» состояния (например, тревожность, депрессия и трудности управления гневом), проблемы с самоконтролем (например, переедание, трудности в управлении поведением, детские дисфункциональные состояния) и общие трудности с решением проблем. Эти виды запросов позволяют сделать вывод о способности пациента наладить контроль над своими мыслями и действиями и стать активным творцом своей жизни.

Еще одна общая характеристика в основе многих направлений КПТ – это эксплицитный или имплицитный образовательный терапевтический подход. Многие терапевты стремятся рассказать пациентам о терапевтической модели и предлагают им принять участие в концептуализации случая, кроме того, терапевты предлагают рациональное обоснование каждой выбранной интервенции (Dobson & Dobson, 2017). Данный тип взаимодействия с образовательным уклоном используется в разных направлениях КПТ и отличает их от остальных терапевтических школ. В традиционной психоаналитической терапии, например, терапевт сам предлагает интерпретации клиенту (Blanck, 1976; Kohut, 1971), а в системной семейной терапии терапевт может даже потребовать от клиента сделать нечто противоречащее терапевтическим задачам, что известно как «парадоксальная» интервенция (Minuchin & Fishman, 1981).

С образовательной направленностью КПТ напрямую связана имплицитная задача, согласно которой клиент сможет не только справиться с заявленной проблемой в процессе терапии, но и узнать что-то существенное о самом терапевтическом процессе. Если клиент в будущем снова столкнется с похожими трудностями, он воспользуется приобретенными навыками и сам поможет себе. В некоторых направлениях КПТ клиента целенаправленно обучают в процессе терапии – терапевт знакомит его с терапевтическими концепциями и помогает отработать полученные навыки, чтобы он смог ими воспользоваться в случае необходимости для работы над возникшей проблемой или над ее предотвращением (Beck et al., 1979; Dobson & Dobson, 2017).

Может показаться, что если у направлений КПТ столько общего, то расхождения между ними скорее надуманные, чем реальные. Однако Кендалл и Крис (1983) подготовили превосходную работу, в которой перечислили различия между направлениями. Кроме того, даже из поверхностного обзора различных форм КПТ, представленного в данной главе, видно, что существуют разнообразные техники и модели, которые были разработаны когнитивно-поведенческими терапевтами. В связи с этим не стоит утверждать, что мы имеем дело с единым когнитивно-поведенческим подходом, как нельзя говорить и о существовании единой монолитной психоаналитической терапии. В данной работе мы обсуждаем разные стороны когнитивно-поведенческого процесса, которые можно наблюдать, выявлять и изменять, не отклоняясь при этом от основной идеи когнитивно-поведенческого подхода. Разнообразие КПТ, хотя и присутствует, несомненно требует дальнейшего обсуждения определений и технических аспектов между сторонниками различных школ. Существует по крайней мере две области для дальнейшей теоретической разработки и исследований, чтобы дифференцировать КПТ, включая цели терапевтических изменений и специфику методов вмешательства.

Хотя школы КПТ опираются на медиационный подход и, таким образом, нацелены на изменение «когниций», многообразие определений и описаний этих когниций в специализированной литературе может ввести в заблуждение. Вот далеко не полный перечень терминов, имеющих отношение к когнитивным конструктам и процессам: когниции, мысли, убеждения, аттитюды, идеи, предположения, атрибуции, правила для жизни, самоутверждения, когнитивные искажения, ожидания, понятия, поток сознания, сценарии, нарративы, представления, личные значения, иллюзии, прогнозы самоэффективности, когнитивные прототипы и схемы. Некоторые из перечисленных конструктов были разработаны в рамках исключительно клинического контекста, что запутывает еще больше (например, прогнозы самоэффективности), и поэтому их определения довольно размыты, в то время как остальные конструкты используются также и в других областях психологии.

При том, что одни и те же термины могут встречаться в различных дисциплинах психологии, они могут обозначать разные понятия, создавая таким образом путаницу. Использование термина «схема», например, сопряжено с потенциальными трудностями, поскольку это понятие впервые появилось в когнитивной психологии (Neisser, 1967), позже перешло в разряд социальных когниций (Markus, 1977), а затем применялось в отношении проблем клинического характера (Clark et al., 1999; Dobson, 1986; Dozois & Dobson, 2001; Goldfried & Robins, 1983; Ingram et al., 1998; Turk & Speers, 1983). Различия в использовании этого термина говорят о том, что, хотя суть понятия схемы остается единой во всех контекстах, можно выделить несколько идиосинкразических вариантов. То есть несмотря на то, что выявление специфических особенностей когнитивных процессов и конструктов в определенной степени является полезным, все же необходимо разработать точные их определения для универсального и понятного всем использования. Это поможет сделать когнитивно-поведенческую теорию более доступной для понимания и облегчит задачу ученых, ориентированных на изучение когнитивной оценки. В этом смысле становится ясно, что когнитивная оценка сильно страдает из-за недостатка точных определений когнитивных явлений и что необходимо усовершенствовать процесс когнитивной оценки для получения полноценного и подробного описания сути и значения изменений в КПТ (Brown & Clark, 2015; Clark, 1997).

Очевидно, что КПТ значительно изменилась с момента ее зарождения в 1960–1970-х гг. На данный момент существует несколько легко идентифицируемых когнитивно-поведенческих моделей, и эффективность этих методов очень высока (Chambless et al., 1996; Dobson, Backs-Dermott & Dozois, 2000; Dobson et al., глава 2 данного издания). Неугасающий исследовательский интерес сподвигнул когнитивно-поведенческих теоретиков и практиков на постановку вопросов и на поиск ответов, что, несомненно, принесет большую пользу. Некоторые спорные области, требующие более точной концептуализации и изучения, – это определение когнитивных феноменов (на конструктивном и процессуальном уровнях), механизмы изменения в терапии и повышение доступности терапии (Reid & McHugh, глава 19 данного издания). Происходящие в последнее время перемены в этой области затронули и некоторые из указанных аспектов. А теперь мы перейдем к обсуждению новейшей и продолжающей свое движение вперед истории развития КПТ.

Современные достижения в когнитивно-поведенческой терапии

Трансдиагностические и модульные подходы

Растущее количество протоколов КПТ, предназначенных для решения множества различных проблем, несомненно, свидетельствует о развитии этого направления. Существуют протоколы КПТ для многих расстройств DSM-5, случаев семейного дистресса, фибромиалгии и сексуальных проблем и др. (Hofmann, 2013). Однако возникают и новые вопросы как результат увеличения количества доказательных интервенций. Например, на данный момент мы имеем около шести подтвержденных протоколов для лечения генерализованного тревожного расстройства (Dugas & Robichaud, 2007; Fresco, Mennin, Heimberg & Ritter, 2013; Newman et al., 2011; Roemer & Orsillo, 2009; Rygh & Sanderson, 2004; Wells et al., 2010), что затрудняет клиницистам процесс выбора способа лечения и требует проходить специальную подготовку и супервизию в соответствии с каждым из этих протоколов. Более того, совпадение процедур и техник из различных текущих вариаций КПТ, а в некоторых случаях – простая перекомпоновка стратегий влечет за собой увеличение числа разнообразных пособий и руководств по разным формам КПТ, что является чрезмерным и ненужным.

За последнее десятилетие в результате все увеличивающегося количества протоколов мы смогли наблюдать оформление модульных трансдиагностических подходов КПТ, предназначенных для лечения целого ряда возникающих проблем, что упрощает процесс выбора способа терапии и облегчает получение необходимой профессиональной подготовки. В качестве примеров можно привести унифицированный протокол для лечения эмоциональных расстройств (Barlow et al., 2011), MATCH-ADTC (лечение подростковой депрессии, тревожности, травмы или проблем с поведением; Chorpita & Weisz, 2009), Программу обучения управлению тревогой (CALM) для благополучной жизни (терапия тревожных расстройств; Clarske, 2012), а также усовершенствованную когнитивно-поведенческую терапию расстройств пищевого поведения (Fairburn, 2008). Модульная трансдиагностическая терапия – это гибкий, основанный на концептуализации случая подход (Persons, 1989, 2008), который используют многие клиницисты. Данный вариант включает в себя концептуализацию случая с точки зрения механизмов, приведших к возникновению у пациента проблем, и опирается на клиническую оценку, на план лечения (или набор модулей) для проработки каждого из этих механизмов, а также подразумевает отслеживание результатов лечения путем тестирования формулировки случая и принятия решения относительно полученного прогресса или же его отсутствия. Исследования в области эффективности модульных подходов изучают подходы к формулировке случая и показывают, как именно клиницисты выстраивают процесс терапии.

Еще одно преимущество модульной трансдиагностической терапии заключается в том, что данный формат можно предложить для работы в группах для клиентов с различными, но связанными диагнозами (например, с интернализированными расстройствами), не выходя при этом за рамки существующих эмпирических данных. Такой формат лечения можно также применить в качестве доказательного подхода в терапии пациентов с коморбидными заболеваниями, поскольку он доказал свою эффективность в отношении целого ряда проблем. Этот обобщенный терапевтический подход поможет клиницистам решить проблему выбора наиболее приоритетной проблемы в ходе лечения, хотя этот вопрос часто не освещается в специализированной литературе.

Хотя трансдиагностическая терапия и представляет собой довольно интересный этап развития в области КПТ, с распространением и активным использованием этого формата не стоит торопиться, пока данный вопрос еще не до конца изучен. Исследования в области эффективности и результативности этих подходов в настоящий момент проводятся не очень активно, поэтому пока не ясно, так же эффективны эти подходы, как и протоколы для лечения конкретных расстройств и вариантов коморбидности, или нет. Хотя многие модульные форматы терапии делают акцент на разработке концептуализации случая для определения необходимых модулей и интервенций в рамках этих модулей, существует риск, что слишком строгое и ограниченное использование трансдиагностических подходов без должного внимания к концептуализации случая может привести к тому, что клиенты будут вынуждены выполнять модули, не имеющие прямого отношения к имеющимся у них проблемам (например, все пациенты будут обязаны работать над поведенческой активацией независимо от своего состояния). Такой подход может отпугнуть клиентов и привести к увеличению случаев преждевременного ухода из терапии. Более того, важно не воспринимать термин «трансдиагностический» слишком буквально, как, собственно, и происходит, если эти подходы применяются в группах пациентов, которые еще не разобрались в специфике терапии. Трансдиагностические подходы – это совсем не панацея, а их преимущества и недостатки необходимо изучить максимально тщательно.

Трансдиагностические протоколы обеспечивают клиницистам гибкость и помощь в принятии решений, когда они используют подтвержденный надежными доказательствами подход для лечения пациентов с коморбидными заболеваниями и комплексными проблемами. Это хорошая альтернатива, которая помогает объединить различные интервенции, взятые из разных протоколов, которые ранее никто не пытался сочетать друг с другом. Мы надеемся, что функциональный анализ и данные исследований в контексте разбора конкретных случаев, подтверждающие эффективность такой работы, будут наконец опубликованы и позволят более тщательно изучить вопрос использования модульных и/или концептуализационных подходов при работе с пациентами с множественными, сложными или коморбидными проблемами в клинической практике. Эти исследования помогут протестировать новейшие гипотезы насчет взаимосвязи между симптомом и механизмом, а также разобраться в механизмах, способствующих изменениям в терапии (Persons, 2016). Также они, вероятно, прольют свет на необычную манифестацию симптомов или помогут обратить внимание на пациентов, которые не в силах добиться удовлетворительных результатов, работая в традиционном, получившем научное обоснование формате терапии. Разбор конкретного случая позволит клиницистам ознакомиться с новейшими гипотезами, и в результате большие группы пациентов смогут выиграть от подобного беспрецедентного накопления знаний. Точно так же данные мониторинга прогресса, получаемые клиницистами, могут стать основой для формирования обширной базы данных, которая будет доступна для совместного использования (Craske, 2017). Более того, подбор и распространение этих данных помогут получить необходимые доказательства, которые будут считаться научными результатами высокой эмпирической значимости для тех, кто практикует КПТ. Таким образом, все эти усилия позволят ученым понять на примере более обширной выборки, помогает ли терапия клиентам достигать своих целей, а не ограничиваться изучением изменения номотетического симптома у пациентов лишь с одним расстройством, полностью подходящих под диагностические критерии. Такие исследования обладают большим потенциалом и помогают разобраться в механизмах изменений и способах лечения различных проблем, что, несомненно, поможет сократить пропасть между наукой и практикой.

Улучшая результаты

Хотя результаты КПТ обычно положительные, даже при лечении тяжелых расстройств (Craske, 2018), как известно, нет предела совершенству. Многие пациенты бросают терапию (около 15 % проходивших лечение от депрессии или тревожности; Loernic et al., 2015), не достигают ремиссии (45–50 % при тревожных расстройствах и депрессии; Loernic et al., 2015; Shinohara et al., 2013) или сталкиваются с рецидивами после окончания терапии (например, 40 % пациентов, лечившихся от депрессии в формате КПТ; Layard, 2006; Cuijpers, 2017). Ученые продолжают искать ответы на вопрос «Какой вид терапии, какая личность терапевта наиболее эффективны для конкретного человека с конкретной проблемой; какие необходимо создать условия и каков может быть результат?» (Paul, 1969).

Для оптимизации, повышения эффективности и для персонализации терапии очень важно изучать терапевтические механизмы и процессы психопатологии. Вместо того чтобы ориентироваться на расстройства или группы расстройств, некоторые протоколы уже обращают основное внимание на критические процессы и трансдиагностические механизмы, например на перфекционизм (Egan, Wade, Shafran & Antony, 2014) и экспериенциальное избегание (ACT; Hayes, Strosahl & Wilson, 1999). К счастью, внимание к трансдиагностическим механизмам поддерживается Национальным институтом критериев предметной области исследования в области психического здоровья (RDoC; Insel et al., 2010), который спонсирует исследования, направленные на изучение различных областей функционирования. Поскольку RDоС уходит от гетерогенных синдромов, определяемых в рамках DSM, его критикуют за внимание к биологическим аспектам, что вводит некоторых людей в заблуждение, заставляя приравнивать психические расстройства к отклонениям мозгового функционирования. Хайес (Hayes, 2016) говорит о том, что использование медицинской модели для выявления психопатологии пагубно влияет на развитие научных основ КПТ и представляет собой «безумную попытку предоставить биологическое обоснование психологическим методам» (Hayes, 2016). Важно избегать редукционистских исследований психопатологии и изучать биологические эндофенотипы, представляющие практическую пользу для выбора терапии. Например, недавняя работа в этой области, в рамках которой была применена функциональная магнитно-резонансная томография, показала, что исходная гиперактивация правой островковой доли указывает на возникновение ремиссии после депрессии как результат лечения антидепрессантами (McGrath et al., 2013). Однако, несмотря на впечатляющие результаты, необходимо отметить, что функциональная магнитно-резонансная томография экономически не выгодна для клинической практики и в ближайшем будущем применяться не будет. Другие предварительные исследования также обнаружили, что реакцию на КПТ в сравнении с приемом антидепрессантов можно оценить при помощи полигенных показателей (Carrillo-Roa et al., 2015).

Ориентированное на процесс исследование помогает клиницистам познакомиться со стратегиями, направленными на улучшение терапии. Например, Зурофф (2017) обнаружил, что терапевты, которые предоставляют своим клиентам больше автономии и самостоятельности, добиваются гораздо более серьезных результатов. Возникающие процессы на когнитивном, межличностном и поведенческом уровнях анализа представляют определенную значимость, и их также необходимо изучать. Рандомизированные контролируемые исследования, изучающие результаты терапии, не должны быть заперты в черный ящик. Эти исследования могут измерять критические процессы на разных временных этапах: до, в процессе и после терапии, чтобы предоставлять необходимую информацию о модераторах и медиаторах изменений, давать возможность составить профиль модераторов, что поможет предугадывать результаты (DeRubeis et al., 2014).

Распространение

Хотя КПТ распространена достаточно широко, необходимо продолжать направлять усилия на популяризацию образовательных программ и расширять их доступность для клиницистов, а самой терапии – для пациентов. Технологический прогресс значительно облегчил эту задачу. Программы и веб-сайты предлагают обучающие курсы для терапевтов по таким направлениям, как: мотивационное консультирование (например, «Навыки мотивационного консультирования для оздоровительных целей»), работа с депрессией (Beck Institute, 2017), тревожностью (Beck Institute, 2017; Kobak, Wolitzky-Taylor, Craske & Rose, 2017), расстройствами личности (Beck Institute, 2017), расстройством пищевого поведения (Fairburn & Patel, 2017) и др. Также интернет (Andersson, 2014; Ly et al., 2014; Pots et al., 2016) сделал КПТ доступной большому количеству людей, включая тех, кто живет в сельской местности, а может, просто не имеет средств или страховки для оплаты услуг терапевта. Онлайн-формат КПТ также является большим подспорьем и помогает многим людям начать работать в формате КПТ и обучаться когнитивным и поведенческим навыкам и стратегиям, не допуская дальнейшего ухудшения состояния здоровья. Интернет-версии терапии предоставляют разные варианты общения с терапевтом: регулярные чаты и общение по телефону при отсутствии непосредственного контакта с терапевтом. Важно отметить, что, если программа полностью сопровождается терапевтом, результат будет гораздо лучше (Spurgeon & Wright, 2010).

Краске (Craske, 2016) считает, что онлайн-формат КПТ может усилить свою эффективность через оценку критических процессов клиента, которые лежат в основе его психопатологии, что даст возможность подобрать терапевтические интервенции, которые будут максимально соответствовать его потребностям. Поскольку терапевтов гораздо меньше, чем нуждающихся в них пациентов с психическими расстройствами (Craske, 2016), онлайн-формат КПТ и интервенций позволит сократить количество уже существующих расстройств и предотвратить возможное развитие новых.

Помимо облегчения доступа к КПТ, технологические новинки могут также повысить эффективность терапии. Например, приложения на смартфоне и веб-сайты предлагают платформу для записи и выполнения плана действий (план действий, запись мыслей, фиксирование субъективно важных показателей дистресса для дальнейшей проработки). Более того, смартфоны и другие компактные девайсы могут помочь постоянно отслеживать критические процессы, лежащие в основе психопатологии, например: уровень физической активности, качество сна, радиус прогулок, интонацию и психофизиологические данные (Abdullah et al., 2016; Faurholt-Jepsen et al., 2015; Saeb et al., 2015; Craske, 2016). Также они могут напоминать клиенту регулярно вносить данные касательно частоты социальных контактов или субъективного эмоционального состояния. Если наблюдаются спонтанные изменения состояния индивидуума либо эти изменения стабильны и постоянны, девайс может напомнить клиенту о необходимости изменить поведение (например, он напомнит пациенту в депрессии о необходимости предпринимать активные действия, если он остается дома продолжительное время, или же напомнить ему о возможности обратиться за помощью для стабилизации психического состояния). Эта технология поможет оптимизировать длительность интервенций и даже позволит максимально адаптировать их под потребности клиента, поскольку программа отмечает, какие именно критические процессы в настоящий момент нуждаются во внимании. Такие программы помогают избежать рецидивов. И наконец, на базе собранной информации можно будет составить основной психопатологический отчет, указав, каким образом поведенческие, эмоциональные и психологические механизмы взаимодействуют друг с другом, как меняется их траектория (Craske, 2016) и что поможет предсказать возникновение нового или течение уже имеющегося расстройства.

Хотя интернет-программы и приложения по КПТ и позволяют расширить возможности этого метода, делая его более доступным для населения, все же непосредственная работа с квалифицированными специалистами очень важна, особенно для пациентов с серьезными и сложными проблемами. Модель Улучшения доступа к психологической терапии (IAPT), разработанная в Великобритании, представляет собой прекрасный пример предоставления поэтапной помощи широким массам с соблюдением высокого уровня качества и управления процессом, а также полную прозрачность и отслеживание результатов. Такая модель предоставляет пациентам доступ к доказательной терапии с сохранением необходимого уровня и интенсивности воздействия. Пациенты в менее затруднительных ситуациях могут воспользоваться методами самопомощи (то есть «менее интенсивной» терапией), например онлайн-форматом КПТ; пациенты с более серьезными проблемами имеют возможность встретиться с опытными терапевтами («высокоинтенсивная» терапия). Осознавая большую затратность лечения психических расстройств, необходимо признать высокую рентабельность IAPT (Radhakrishnan et al., 2013). Мы надеемся, что и другие системы здравоохранения воспользуются этим опытом и разработают похожие модели для предоставления доступного и эффективного лечения в соответствии с потребностями клиентов.

Теория и практика КПТ проделали большой путь с момента возникновения этого направления, но вопросов и задач по-прежнему много. Тем не менее за последние годы можно отметить множество серьезных достижений, поскольку ученые продолжают изучать механизмы действия и опосредованные формы терапевтического реагирования для оптимизации терапии и приближения ее к удовлетворению конкретных потребностей клиентов.

Глава 2. Эмпирическая валидность и когнитивно-поведенческая терапия

Кит С. Добсон, Аманда М. МакЭпплан и Дебора Добсон

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) имеет множество исследований и пользуется значительным доверием (Butler, Chapman, Forman & Beck, 2006; Hofmann, Asnaani, Vonk, Sawyer & Fang, 2012). На данный момент КПТ представляет собой наиболее эмпирически подтвержденный и обоснованный терапевтический подход (EST), согласно перечню, составленному Целевой группой по вопросам доказательной практики Американской Психологической Ассоциации в отношении работы со множеством различных расстройств среди пациентов разных возрастных групп (Chambless & Ollendick, 2001). Несмотря на споры, возникающие вокруг действий в отношении идентификации и распространения EST, КПТ является широко признанным ведущим психотерапевтическим подходом во многих странах и методом, наиболее часто использующимся в работе со взрослыми пациентами (Leichsenring, Hiller, Weissberg & Leibing, 2006), а ее значимость в области психотерапии продолжает расти (Norcross, Hedges & Prochaska, 2002). В этой главе мы поговорим о природе доказательств, обсудим некоторые ограничения и пробелы в знаниях, наблюдаемые в современной литературе, и завершим главу нашими идеями и предположениями относительно перспектив КПТ.

Природа доказательств

«Золотой стандарт» в психотерапевтических исследованиях, направленных на определение клинической эффективности конкретной терапии, – это рандомизированные контролируемые исследования (РКИ). РКИ очень важны и полезны, потому что они тщательно контролируются и могут предоставить сравнительную оценку результатов различных исследований. Благодаря наличию контроля рандомизированные контролируемые исследования оценивают эффективность, то есть результаты в экспериментальных условиях конкретного лечения, в отличие от его результативности или результатов в реальной клинической практике (Kazdin, 2003). Существует несколько типов эффективности. Абсолютная эффективность терапии говорит о том, оказывает ли данный подход какое-либо воздействие вообще, что выясняется или путем сравнения с не проходившими терапию контрольными группами (например, контрольные группы листа ожидания либо применение плацебо), или при помощи внутригруппового сравнения целей и задач до и после терапии. Первый из двух методов называется «контролируемая абсолютная эффективность», а второй – «неконтролируемая абсолютная эффективность». Контролируемая абсолютная эффективность традиционно воспринимается как методологически более надежный подход, хотя неконтролируемая абсолютная эффективность может оказаться более подходящим методом для исследования некоторых вопросов. Относительная эффективность терапии позволяет понять, может ли исследуемый формат терапии превзойти по своим возможностям своих потенциальных конкурентов (например, КПТ сравнивается с фармакотерапией). Относительная эффективность психологического лечения может оцениваться при сравнении с другими психотерапевтическими направлениями или при оценке потенциала психотерапии и фармакотерапии. Исследования комбинированной эффективности в контексте оценки результатов КПТ обычно изучают, является ли комбинация КПТ и медицинских препаратов (или КПТ и обычной терапии, которая включает в себя назначение лекарственных препаратов и кейс-менеджмент) более эффективной, чем отдельно медицинское лечение или КПТ. Исследования комбинированной эффективности часто проводятся в отношении таких расстройств, как шизофрения, которое изначально лечится при помощи лекарственных препаратов, но также и в процессе вспомогательной психотерапии. Долговременная эффективность терапии просто означает, возможно ли в данном формате купировать острую фазу и сохранить эти результаты на протяжении контрольного периода.

Метаанализ – это статистический метод, позволяющий количественно суммировать результаты различных исследований (Kazdin, 2003). Он опирается на размер эффекта, который измеряет разницу между исследуемым лечением (в данном случае КПТ) и сравнительным условием в терминах стандартизированной переменной, такой как стандартное отклонение сравнительного условия или некая суммарная оценка погрешности на базе обеих групп (Cohen, 1988). Для определения степени выраженности размера эффекта приняты следующие условные обозначения: малая величина эффекта равна около 0,2, средняя – около 0,5, а большая – приблизительно 0,8 или больше. Одно из преимуществ метаанализа заключается в том, что он позволяет ориентироваться на размер выборки и учитывать величину эффекта интервенций в сравнении с данными других исследований. Кроме того, метаанализ не принимает во внимание результаты единичных исследований из-за возможной предвзятости со стороны исследователя или наблюдателя (Rodebaugh, Holaway & Heimberg, 2004).

Большое количество литературы, посвященной эффективности КПТ, появилось благодаря тому, что в ходе многих метаанализов РКИ удалось успешно суммировать данные. Приведенный далее обзор выстроен в основном на результатах этих метаанализов, хотя данные недавних одиночных РКИ также приводятся в тех случаях, где это представляется уместным. Контролируемые исследования (нерандомизированные) описываются в случае, если данных РКИ недостаточно или их нет, а качественные обзоры упоминаются, если они предоставляют подробные выводы по поводу количественных данных или содержат важную дополнительную информацию.

Приведенный ниже обзор посвящен изучению результатов КПТ в отношении различных расстройств или проблем у взрослых пациентов. Для каждого расстройства или проблемы мы попытались выделить шесть тематических сфер, касающихся эффективности КПТ: (1) конкретные компоненты КПТ, изучаемые в рамках исследований, (2) абсолютная эффективность, (3) относительная эффективность в сравнении с другими направлениями психотерапии, (4) относительная эффективность в сравнении с фармакотерапией, (5) относительная эффективность в сравнении с комбинацией КПТ и фармакотерапии и (6) длительная эффективность. Из-за большого количества публикаций по этой теме мы решили сфокусировать внимание на психических состояниях и не стали рассматривать использование КПТ в отношении медицинских проблем или конкретного контингента (например, пары). В данном обзоре мы признаем, что модели КПТ опираются на теорию о том, что когниции опосредованно воздействуют на поведенческие и эмоциональные реакции в отношении внешних раздражителей и тем самым определяют тип личностной адаптации (Dobson, 2010). КПТ рассматривается в рамках стандартной когнитивной терапии Бека (КT; Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979) и представляет собой комбинацию когнитивных и поведенческих терапевтических техник. Следовательно, для целей данного обзора стандартная КТ и другие формы КПТ рассматриваются как элементы общего формата КПТ.

Эффективность когнитивно-поведенческой терапии

Расстройства настроения

Большое депрессивное расстройство

Униполярная депрессия стала объектом пристального внимания в литературе, посвященной результатам КПТ, а также по этой теме было опубликовано несколько метаанализов (Dobson, 1989; Gloaguen, Cottraux, Cucherat & Blackburn, 1998). Глоаген с коллегами (1998) включили в свой анализ исследования, в которых присутствовала хотя бы одна КТ-группа и одна группа для сравнения; КТ либо проводилась в соответствии с руководством Бека по КТ, либо непосредственно отсылала к модели Бека. Организаторам была необходима рандомная выборка участников. Сравнительные группы включали контрольные группы, состоящие из не подвергавшихся терапии участников, список ожидания, фармакотерапию, поведенческую терапию и разнородную группу из «других направлений терапии» – все они приняли участие в 48 исследованиях. Глоаген с коллегами (1998) обнаружили надежные доказательства в пользу абсолютной эффективности КТ и превосходства КТ над другими терапевтическими подходами, хотя организаторы предупредили, что эти последние данные необходимо тщательно интерпретировать, поскольку они не отвечали требованиям однородности между исследованиями. Эти результаты также подтвердили превосходство КТ над лечением антидепрессантами, а также отметили эквивалентность поведенческой терапии (ПТ) и КТ, в этот раз требования однородности между исследованиями были соблюдены. Глоаген с коллегами (1998) также обнаружили, что рецидивов в случае лечения антидепрессантами было больше, чем при использовании КТ, на протяжении контрольного периода в один и два года, хотя этот результат был получен в ходе простого сравнения процентного соотношения уровня рецидивов (Hollon, Stewart & Strunk, 2006). Глоаген с коллегами (1998) не смогли определить значимость заявленных ими модераторов (изначально в Опроснике Бека это баллы, пол и возраст). Они сделали вывод, что КТ демонстрирует абсолютную эффективность в случае работы с пациентами, страдающими слабой или средней степенью выраженности депрессии, равно как и ПТ, но с очевидным превосходством перед лечением антидепрессантами.

Вамполд, Минами, Баскин и Тирни (2002) были недовольны классификацией «другие направления терапии», принадлежащей Глоагену. Они утверждали, что слияние добросовестных[4] и недобросовестных видов психотерапии в формулировку «другие направления терапии» объясняло потенциальные результаты, приписываемые КТ. Вамполд с коллегами (2002) изучили эту гипотезу, повторно проанализировав данные, предоставленные Глоагеном с коллегами (1998), и обнаружили, что КТ была приблизительно настолько же эффективна, насколько и другие добросовестные направления терапии, но превосходила по результатам недобросовестные направления терапии. Они заключили, что все добросовестные психологические подходы к лечению депрессии одинаково результативны.

ДеРубейс и коллеги (2005) организовали РКИ для изучения КТ и фармакотерапии с участием пациентов со средней и сильной выраженностью депрессии и обнаружили, что 24 сессии КТ, проведенные опытными терапевтами, были так же эффективны, как и фармакотерапия. Долгосрочные результаты указывали на то, что участники, прошедшие курс КТ, были в меньшей степени склонны к рецидивам на протяжении 12 месяцев, чем те, кто перестал принимать лекарственные препараты, и что уровень рецидивов у последних был сопоставим с уровнем рецидивов у тех, кто продолжал медикаментозное лечение (Hollon et al., 2005; Dimidjian et al., 2006).

Сигал, Винсент и Левитт (2002) пришли к выводу, что сочетание лечения антидепрессантами и КТ может быть более эффективным, чем что-то одно, особенно у пациентов с сильной депрессией. Этот вопрос может стать предметом для обсуждения, поскольку другой метаанализ обнаружил практическое отсутствие различий между результатами лечения с применением плацебо-таблеток и с назначением антидепрессантов пациентам со средним уровнем депрессии, а также был выявлен довольно небольшой эффект у пациентов с изначально сильной депрессией (Kirsch et al., 2008).

Белл и Д’Зурилла (2009) провели специальный метаанализ результатов направленной на решение проблемы терапии при лечении депрессии. Направленная на решение проблемы терапия оказалась такой же эффективной, как и другие направления психотерапии, включая общую КПТ и лекарственные препараты, в сравнении с не получавшими лечения, поддержки и специального внимания контрольными группами. Позже Кёйперс с коллегами провели серию метаанализов с участием разнообразных направлений КПТ (Cuijpers, 2017; Cuijpers et al., 2013; Cuijpers, Cristea, Karyotaki, Reijnders & Huibers, 2016; Cuijpers, van Straten, Andersson & van Oppen, 2008). Эти результаты также продемонстрировали наличие более выраженного эффекта в группах КПТ по сравнению с не получавшими лечения контрольными группами и контрольными группами списка ожидания. Например, Кёйперс (2017) сообщает, что в 94 исследованиях средний размер эффекта КПТ равнялся 0,71 по сравнению с контрольными группами (чей результат был значительно ниже, чем размер эффекта, заявленный для направленной на решение проблемы терапии, а также у поведенческого подхода к лечению депрессии). Однако в сравнении с другими активными направлениями психотерапии средний размер эффекта КПТ был равен 0,02, что довольно мало. Равно как и другие отчеты, данный обзор также обращает внимание на то, что качество исследований в области КПТ несколько отличается и что как низкое качество некоторых исследований, так и тенденция публиковать лишь позитивные результаты в литературе привели к переоценке результатов КПТ при лечении депрессии.

Точно так же Джонсен и Фриборг (2015) провели анализ размера эффекта в отношении КПТ, который на протяжении определенного времени считался зависимым от длительности терапии, и сообщили, что этот размер эффекта был систематически ниже в более поздних исследованиях. Они заключили, что «размер эффекта когнитивно-поведенческой терапии при лечении депрессии снижается», и в качестве причин предположили рост числа молодых терапевтов, отступление от протокола и плацебо-эффект. В ответ Добсон (2016) высказал мнение о том, что другие факторы, как то: использование КПТ в более сложных случаях (например, с не реагирующими на терапию пациентами), работа с трудными и коморбидными случаями (Li et al., 2017) и изменение традиционного подхода к терапии (которая теперь использует элементы КПТ), – могут помочь объяснить низкий размер эффекта, наблюдаемый за последние годы. Далее Добсон отметил, что хотя размер эффекта и снизился за последнее время, но очевидно, что темп этого процесса замедляется, в связи с чем нет повода полагать, что он будет еще ниже в будущем.

Хотя КПТ продолжает считаться доказательным направлением терапии при работе с депрессией, ее превосходство над другими видами терапии постепенно падает. В самом деле, кажется, будто более сфокусированные формы КПТ, такие как поведенческая активация и направленная на решение проблемы терапия, демонстрируют более высокие показатели эффективности; рассмотрение этого вопроса должно стать задачей будущих исследований. Еще один важный аспект проведения исследования – это долговременный эффект воздействия КПТ при лечении депрессии, а также многочисленные механизмы терапии. В ходе недавнего метаанализа эффекта онлайн-формата КПТ при лечении депрессии Кариотаки (2017) заявил, что, хотя размер эффекта КПТ по сравнению с контрольными группами был значительным, он составил всего 0,27. Далее они отметили, что на размер эффекта повлияло недостаточно точное соблюдение режима лечения, в связи с чем они дали ряд рекомендаций касательно того, что необходимо предпринять, прежде чем делать интернет-формат КПТ для лечения депрессии регулярной клинической практикой.

Биполярное расстройство

Несколько метааналитических исследований изучали эффективность терапии биполярного расстройства. Медикаментозное лечение остается основным подходом в терапии биполярного расстройства, но из-за ограниченных возможностей фармакотерапии, что подразумевает под собой слабый ответ, частые рецидивы и побочные реакции, психотерапия может стать важным вспомогательным средством при лечении биполярного расстройства (Miklowitz & Otto, 2006). Психотерапия может усилить воздействие ранних интервенционных стратегий, ослабить симптоматику, улучшить качество жизни, обеспечить помощь семьям и оказать содействие социальным службам помощи. Психотерапия также может помочь пациентам разобраться в своем состоянии и научиться им управлять, стимулирует их к соблюдению режима сна и бодрствования, что усиливает действие лекарственных препаратов (Miklowitz & Otto, 2006).

Зарецки, Ризви и Парих (2007) проводили РКИ в сфере повышения психологической образованности, семейной терапии, краткосрочных КПТ интервенций (например, психологическая образованность, выполнение домашних заданий и самонаблюдение), КПТ биполярного расстройства, КПТ предотвращения рецидивов (например, психологическая образованность, КТ депрессии, выявление продромального периода рецидивов и их предотвращения и налаживание распорядка), межличностной терапии и социальной ритм-терапии (то есть речь идет о стабилизации социальных и циркадных ритмов) в отношении биполярного расстройства. Они пришли к выводу, что психотерапия с опорой на протокол, краткосрочная и целенаправленная, довольно эффективна в качестве сопровождения медикаментозного лечения. Наиболее значительный эффект в предотвращении рецидивов показали КПТ, семейная терапия и повышение психологической образованности, хотя остаточные симптомы депрессии лучше всего купировались при помощи межличностной терапии и КПТ (Zaretsky et al., 2007).

Грегори (2010) провел метаанализ, чтобы выяснить, оказывает или нет КПТ воздействие на симптомы мании у клиентов с биполярным расстройством. Только четыре исследования отвечали критериям включения (РКИ, оценка симптомов мании); соответственно, надежность этих результатов вызывает некоторые сомнения. Результаты Грегори показали маленький эффект в ослаблении симптомов мании, что свидетельствует об эффективности КПТ как дополнения к фармакотерапии.

Йе и коллеги (2016) провели метаанализ девяти исследований в 2000–2016-х гг. и оценили результаты и качество воздействия КПТ на частоту возникновения рецидивов на выборке из 520 участников. КПТ в определенной степени снижает уровень рецидивов и тяжесть симптомов мании. Никакого эффекта не было обнаружено в отношении симптомов депрессии. Более ощутимое воздействие на частоту рецидивов и степень выраженности мании было отмечено на протяжении краткосрочного контрольного периода (6 месяцев), но по истечении 12 месяцев этот эффект ослабевал. Полученные результаты проведенных исследований отличались некоторой несогласованностью, возможно по причине использования разных протоколов. Авторы выразили предположение, что количество сессий и длительность терапии могут стать важными и определяющими результат факторами.

Тревожные расстройства

Специфические фобии

Данных по терапии специфических фобий гораздо меньше, чем информации по тревожным расстройствам в целом, даже при том, что КПТ считается традиционным подходом в большинстве подобных случаев. Чой, Файер и Липсиц (2007) отметили, что исследование было проведено вне рамок клинической практики и сопряжено с методологическими ограничениями, например: малый размер выборки, неконтролируемый формат и несогласованность между чисто поведенческим подходом и КПТ. Ориентируясь на «самые достоверные данные», Чой с коллегами пришли к выводу, что разные виды терапии нельзя считать одинаково эффективными и что результаты этих подходов отличаются по эффективности в отношении разных видов фобий. Поведенческие подходы распространены более широко, особенно экспозиция in vivo при работе с разнообразными видами фобий. Экспозиция in vivo, однако, демонстрирует более высокий уровень дропаутов[5] и слабый терапевтический ответ. Систематическая десенсибилизация оказалась сравнительно более успешной, а экспозиция в формате виртуальной реальности была признана потенциально возможной альтернативой экспозиции in vivo, так как показала хорошие результаты при лечении страха высоты и аэрофобии.

Волицки-Тейлор, Горовиц, Пауэрс и Телч (2008) составили метааналитический обзор 33 рандомизированных испытаний за период с 1977 по 2004 г., сравнивая 90 терапевтических подходов в рамках выборки из 1193 участников. Средняя продолжительность терапии составляла чуть больше трех сессий, в большинстве случаев использовалась экспозиционная терапия. В отличие от Чоя с коллегами (2007), эта команда не обнаружила никаких данных в поддержку какого-либо замедляющего эффекта воздействия на конкретные виды фобий. Экспозиционная терапия (особенно экспозиция in vivo) показала хорошие результаты при работе с участниками на основе сравнения с контрольными группами листа ожидания или не получавшими лечение контрольными группами и превзошла по эффективности другие виды терапии. Большее количество сессий принесло более ощутимый результат, чем единичные сессии, особенно при отслеживании продолжительности эффекта воздействия на контрольном этапе.

Социальное тревожное расстройство

Социальное тревожное расстройство (СТР) стало объектом пристального внимания в литературе, посвященной КПТ. Эта часто встречающаяся клиническая проблема имеет хронический характер, низкую вероятность спонтанного выздоровления и склонность к коморбидности. На раннем этапе метаанализ напрямую сравнивал фармакотерапию, КПТ и их сочетание в рамках 16 исследований панического расстройства, 6 исследований СТР и 2 исследований генерализованного тревожного расстройства (Bandelow, Seidler-Brandler, Becker, Wedekind & Rüther, 2007). КПТ включала в себя когнитивные техники, экспозицию и техники управления тревогой, которые применялись в индивидуальном и групповом форматах. Все виды лечения СТР приводят к значительным размерам эффекта до и после терапии; терапевты отмечали большие изменения в ходе применения фармакотерапии в период до и после терапии, хотя сами пациенты считали сочетание КПТ и фармакотерапии наиболее эффективным подходом. При оценке посттерапевтического эффекта было выявлено незначительное преимущество изолированного применения фармакотерапии по сравнению с изолированным использованием КПТ. Сочетание КПТ и фармакотерапии на основании двух исследований было предварительно оценено как эффективное.

Родебо с коллегами (2004) суммировали результаты пяти метаанализов (Chambless & Hope, 1996; Fedoroff & Taylor, 2001; Feske & Chambless, 1995; Gould, Buckminster, Pollack, Otto & Yap, 1997; Taylor, 1996) и сообщили об изменении размера эффекта от среднего к высокому в случае использования КПТ в посттерапевтический период, что было продемонстрировано во всех метаанализах. Изменение внутригруппового неконтролируемого размера эффекта было характерно для КПТ, что подтверждало выводы Банделов (2007). Далее все исследования показали сохранение результатов, если не улучшение состояния, в контрольный период после применения КПТ. Кроме того, Кантон, Скотт и Глю (2012) обнаружили, что, хотя посттерапевтические результаты применения КПТ и медикаментозного лечения (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина) показали эффективность подобного сочетания, эффективность лечения носила длительный характер лишь в случае применения КПТ.

Хотя абсолютная эффективность КПТ при лечении социальной фобии вполне очевидна, ее относительную эффективность в отношении социальной фобии оценить довольно трудно. Федорофф и Тейлор (2001) изучали медикаментозное лечение, экспозицию, когнитивную реструктуризацию, экспозицию плюс когнитивную реструктуризацию, обучение социальным навыкам и техники релаксации и обнаружили, что самым предсказуемым и эффективным оказалось медикаментозное лечение. С другой стороны, Гоулд и коллеги (1997) сообщили, что КПТ, фармакотерапия и их сочетание не очень отличались друг от друга. Кантон (2012) предположил, что КПТ и медикаментозное лечение приносят больше пользы; однако интерперсональная терапия и практики осознанности могут также быть полезными интервенциями для тех, кто не реагирует на КПТ. Экспозиция, когнитивная реструктуризация, когнитивная реструктуризация плюс экспозиция и обучение социальным навыкам также не сильно отличаются друг от друга по эффективности (Taylor, 1996).

Разницу между различными вариантами КПТ трудно определить на базе предыдущих метаанализов. Как сообщили Родебо и коллеги (2004), единственное существенное отличие было выявлено при сравнении экспозиции плюс когнитивной реструктуризации с действием плацебо, хотя этот факт отметили только клиницисты, а не сами клиенты. Гоулд с коллегами (1997) обнаружили, что экспозиция сопровождалась самым большим размером эффекта как изолированно, так и в сочетании с когнитивной реструктуризацией. Напротив, Феске и Чемблесс (1995) выявили разницу между КПТ и экспозицией, классифицировав КПТ как комбинацию когнитивной реструктуризации и экспозиции. Они установили, что экспозиция и КПТ одинаково эффективны. Родебо с коллегами (2004) отмечают, что если считать разницу между размерами эффекта незначительной, то КПТ как комбинация когнитивной реструктуризации и экспозиции может считаться наилучшим выбором.

Многие метаанализы изучали уровень дропаутов. Хотя Гоулд и коллеги (1997) не обнаружили статистически значимой разницы между уровнями дропаутов, характерных для фармакотерапии, комбинированного подхода и КПТ, а уровень отсева в 13,7, 6,7 и 10,7 % свидетельствовал о том, что использование КПТ снижает уровень отсева по сравнению с изолированным применением фармакотерапии. Федорофф и Тейлор (2001) также не выявили значительной разницы среди своих 11 вариантов. Однако уровень отсева существенно менялся: от 6 % для контрольных групп листа ожидания до 23 % для случаев назначения бензодиазепинов и ингибиторов моноаминоксидазы, однако с применением когнитивной реструктуризации плюс экспозиции уровень отсева в последнем случае снижался до 19 %. Тейлор (1996) обнаружил похожие незначительные различия в уровнях дропаута в диапазоне от 5,7 % для контрольных групп листа ожидания до 18 % для когнитивной реструктуризации плюс экспозиции.

Родебо (2004) не выявил значительной разницы между индивидуальным и групповым форматами КПТ (Fedoroff & Taylor, 2001; Gould et al., 1997). Гоулд (1997) составил прогноз затрат и определил, что групповая КПТ является наиболее рентабельным вариантом среди терапевтических форматов. Версебе, Сийбрандий и Кёйперс (2013) завершили метаанализ групповой КПТ для лечения СТР, а также провели 11 РКИ. Групповой формат сравнивался с листом ожидания, плацебо или традиционным лечением. Они обнаружили, что умеренный, но при этом существенный эффект наблюдался при лечении СТР в группах с применением КПТ.

Паническое расстройство и агорафобия

За последние годы было опубликовано довольно мало метаанализов на тему панического расстройства и агорафобии. Банделов и его коллеги (2007) сравнили фармакологические, психологические и комбинированные интервенции в ходе лечения панического расстройства с агорафобией и без нее. Фармакологическое лечение или КПТ по отдельности, а также их комбинация показали большой размер эффекта в период до и после терапии, что было отражено как в клинических отчетах, так и в отчетах самих клиентов. Интересно, что пациенты заявили о гораздо более весомых различиях между периодами до и после терапии в случае использования отдельно КПТ, чем в отношении изолированной фармакотерапии, тогда как клиницисты отметили противоположное. Однако единственно значимое статистическое различие с точки зрения размера эффекта в периоды до и после терапии было выявлено между сочетанием КПТ и фармакотерапии и изолированной фармакотерапией.

В ходе большого метаанализа 124 исследований также была изучена относительная и абсолютная эффективность КПТ (экспозиция и когнитивная реструктуризация), фармакотерапии и их комбинации при лечении панического расстройства (Mitte, 2005a). Абсолютная эффективность была отмечена в обоих вариантах терапии. При изучении результатов работы с тревожностью не было отмечено существенного улучшения от внедрения когнитивных элементов в поведенческую терапию, но включение когнитивных элементов способствовало снижению симптомов депрессии. КПТ также показала более низкий уровень отсева по сравнению с поведенческой терапией. Данный метаанализ также позволил сделать предположение о том, что КПТ, по крайней мере, так же эффективна, как и фармакотерапия. На самом деле Митте (2005а) сообщил о том, что, хотя в некоторых случаях и следует выбирать либо КПТ, либо фармакотерапию, с точки зрения результатов терапии не существует сколько-нибудь значительной разницы между КПТ, поведенческой терапией и фармакотерапией. В опровержении мнения Банделов (2007) комбинация КПТ и фармакотерапии не была признана более эффективной, чем изолированная КПТ, как в краткосрочном, так и в долгосрочном формате лечения (в среднем 16,8 месяца).

Сив и Чемблесс (2007) провели сфокусированный метаанализ относительной эффективности КТ (включающей интероцептивную экспозицию) и релаксационной терапии при лечении панического расстройства, чтобы изучить дифференциальную эффективность различных форм КПТ. КТ оказалась эффективнее релаксационной терапии в отношении всех панических проявлений, а также в плане клинически значимых изменений. Ои, Ламас и Девильи (1999) также провели более подробный анализ имеющихся данных по паническому расстройству с агорафобией. Используя другую метааналитическую методику, они сравнили периоды до и после терапии, а также результаты оценки контрольного периода в группе, работавшей в формате КПТ над проявлениями панического расстройства и агорафобии при помощи Опросника страха; референсные значения были получены при содействии участников произвольной выборки и выборки, состоящей из студентов колледжа. КПТ была признана эффективной, поскольку баллы терапевтической группы в посттерапевтический и контрольный периоды (1–6 месяцев после окончания терапии) лишь на два пункта отклонялись от референсных значений. Ои с коллегами высказали мнение о том, что терапия панического расстройства с агорафобией должна включать в себя экспозицию in vivo, поскольку при данном расстройстве частыми являются случаи избегания. Напротив, они согласились с тем, что паническое расстройство без агорафобии поддается лечению в формате КТ и релаксационной терапии, поскольку оно связано с искаженной интерпретацией нейтральных раздражителей.

Лэндон и Барлоу (2014) исследовали абсолютную и относительную эффективность КПТ при лечении панического расстройства с агорафобией и без нее и обнаружили, что краткосрочный формат КПТ оказался более эффективным, чем другие формы психотерапии; таким образом, был сделан вывод о том, что длительный курс КПТ не является безусловным требованием и залогом успеха терапии. Этот обзор также показал, что КПТ выступает более рентабельным вариантом, чем медикаментозное лечение.