Читать онлайн Повседневная жизнь одного стоматолога бесплатно

Предисловие

При возникновении серьезных проблем с зубами пациенты часто оказываются перед непростым выбором: довериться врачу-стоматологу или искать альтернативные пути решения проблемы. Страх перед лечением, сомнения в компетентности специалиста, боязнь боли – всё это заставляет многих испытывать стресс и тревогу. Однако в большинстве случаев доверие к врачу становится залогом успешного результата.

Реальность такова, что врачи-стоматологи – тоже люди, подверженные ошибкам и ограничениям. Многие факторы влияют на исход лечения: индивидуальные особенности организма пациента, сложность патологии, качество оборудования и материалов. Иногда успех лечения определяется не столько мастерством врача, сколько везением. Понимание этого помогает пациенту относиться к процессу лечения осознаннее и спокойнее.

Цель нашей книги – показать читателю изнутри мир современной стоматологии, рассказать о трудностях и радостях профессии, объяснить, почему некоторые процедуры успешны, а другие вызывают разочарование. Мы хотим поделиться своими профессиональными секретами, историей успеха и неудач, помогая читателям лучше понимать, как устроено лечение зубов и какие ожидания разумно формировать относительно результатов.

Эта книга не ставит целью подорвать доверие к врачам-стоматологам, наоборот, мы стремимся укрепить его, показывая всю сложность нашего труда и призывая пациентов к сотрудничеству. Только вместе врач и пациент смогут достичь наилучших результатов в лечении и профилактике заболеваний ротовой полости.

Наш профессиональный путь наполнен эмоциями: радостью от успешных процедур, горечью поражений, чувством ответственности за здоровье каждого пациента. Эта книга станет путеводителем для тех, кто хочет разобраться в тонкостях стоматологического искусства и научиться правильно выбирать своего доктора.

Глава 1. Анатомия страха

Мне часто приходится сверлить зубы, и я ненавижу это делать. С помощью высокоскоростного наконечника, его пронзительного свиста, я зажимаю прелестные, едва заметные кровеносные сосуды, опутывающие нежную пульпу – живое сердце зуба. Я делаю надрез небольшим бором и вставляю в образовавшееся отверстие тонкий наконечник вакуумного отсоса: поскольку кариозные ткани и инфицированная пульпа имеют мягкую, иногда желеобразную консистенцию, вакуумный отсос является основным инструментом любого стоматолога.

Под дентальным микроскопом я наблюдаю, как постепенно пробираюсь сквозь твердые слои эмали и дентина, в поисках скрытых каналов, очагов инфекции или трещин, которые могут быть невидимы невооруженным глазом. Идея о том, что этот крошечный бор прокладывает себе путь через то, что позволяет человеку улыбаться, говорить, наслаждаться пищей, выражать себя – слишком странная для того, чтобы просто так принять ее. Все, что я вижу перед собой, – это материя, однако я прекрасно понимаю: стоит мне промахнуться и попасть не туда – то есть в так называемую функционально важную зону, например, повредить нерв, перфорировать корень или задеть гайморову пазуху – и когда я в следующий раз зайду в палату для выздоравливающих, чтобы оценить достигнутый результат, то увижу перед собой пациента, страдающего от хронической боли, онемения, потери зуба или даже более серьезных осложнений.

Стоматологические операции несут в себе огромный риск, и с помощью современных технологий его удалось снизить лишь в определенной мере. При проведении сложных процедур я могу использовать что-то вроде GPS – систему конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ), для реализации которой на голову пациента направлены рентгеновские лучи (подобно спутникам, вращающимся вокруг Земли). Они создают трехмерное изображение челюсти, позволяя мне видеть анатомию с невероятной точностью. На экране компьютера, к которому подключен томограф, отображается положение моих инструментов в челюсти пациента, которое сопоставляется с томограммой, сделанной незадолго до операции. Я могу проводить операцию на бодрствующем пациенте – под местной анестезией, благодаря чему мне удается определить функционально важные зоны, постоянно общаясь с ним, чтобы понять, не причиняю ли я вреда. Мой ассистент предлагает пациенту выполнить разные простые задания, например, открыть или закрыть рот, чтобы можно было понять, не наношу ли я челюстно-лицевой системе какой-нибудь вред в ходе операции. При операции на зубе – еще более уязвимом, чем кость, – я могу использовать метод электрической стимуляции с применением так называемых апекслокаторов, чтобы получить предупреждение в случае угрозы перфорации или повреждения нерва.

Однако несмотря на все эти современные технологии, стоматология по-прежнему связана с серьезным риском для здоровья пациентов, а моя квалификация и опыт по-прежнему играют первостепенную роль в тот момент, когда мои инструменты погружаются в ткани зуба или челюсти, – и я обязательно должен знать, когда следует остановиться. Зачастую лучшее, что я могу сделать, – это позволить болезни протекать естественным путем или направить пациента к другому специалисту, отказавшись от хирургического вмешательства, если риски перевешивают потенциальную пользу. Наконец, не нужно забывать о воле случая: чем больше я набираюсь опыта, тем лучше осознаю, насколько успех лечения зависит от банального везения – от непредсказуемой анатомии до реакции организма пациента.

Был в моей практике пациент с огромной одонтогенной кистой нижней челюсти, которому предстояла операция. Философ Декарт, живший в XVII веке, являлся сторонником дуализма: по его убеждению, душа и тело – две совершенно отдельные сущности. Не знаю, что бы он сказал, увидев, как мои пациенты, лишившиеся возможности нормально улыбаться или говорить, теряют часть себя, свою уверенность, свою социальную идентичность. Ведь именно здесь, в полости рта, материальное тело каким-то волшебным и мистическим образом взаимодействует с разумом и нематериальной душой, выражая радость, боль, любовь.

Одонтогенные кисты – не такое уж редкое заболевание, но эта была особенно агрессивной и обширной. Она может быть как доброкачественной, так и злокачественной. При доброкачественной кисте лечение не всегда требует радикального удаления, иногда достаточно консервативных методов. Что же касается злокачественной формы, то ее лечат с помощью лучевой и химиотерапии, однако она все равно может привести к смерти человека или к обширной резекции челюсти. Раньше такие образования считались крайне сложными для полного удаления без серьезных последствий, но с появлением современных методов микрохирургии и 3D-визуализации ситуация в корне изменилась. Теперь операция считается необходимой – по крайней мере для проведения биопсии и определения типа образования, чтобы можно было принять решение о том, как лучше всего лечить пациента. Киста располагалась глубоко в кости, в непосредственной близости от нижнечелюстного нерва, поэтому такая операция, как говорят сами хирурги, – настоящее испытание. Стоматологи-хирурги смотрят на снимки КЛКТ, демонстрирующие обширную кисту, одновременно и с трепетом, и со страхом – подобно альпинистам, глядящим на далекую вершину горы, которую они надеются покорить.

Пациенту, о котором идет речь, – а он был директором весьма крупной компании – лишь с большим трудом удалось осознать, что у него смертельно опасная болезнь и что теперь он не властен над собственной жизнью. Он полагал, что ноющие боли в челюсти и периодическое онемение, не дающие ему спать по ночам, связаны со стрессом, вызванным необходимостью уволить множество сотрудников из-за финансового кризиса 2008 года. На деле же оказалось, что у него огромная киста, вызывающая острую компрессию нижнечелюстного нерва и разрушение костной ткани. Киста мешала нормальному функционированию нерва, и ее рост привел к истончению кости. Без лечения этот человек мог бы потерять чувствительность половины лица, получить патологический перелом челюсти или столкнуться с распространением инфекции в считаные недели.

В дни, предшествовавшие операции, у нас с ним состоялось немало тяжелых бесед. Я объяснил, что связанные с операцией риски, которые включали в себя постоянную парестезию или анестезию половины нижней челюсти, обширную потерю кости, а в худшем случае – патологический перелом, в конечном счете не шли ни в какое сравнение с рисками, возникающими в случае отказа от операции. Он старательно записал все сказанное мной в смартфон, словно наличие под рукой всех этих длинных терминов: «одонтогенная киста», «резекция верхушки корня», «цистэктомия», «нижнечелюстной нерв» – вернет ему контроль над ситуацией и спасет жизнь. Его беспокойство в сочетании с неприятным осадком, который остался у меня в душе после неудачной операции, проведенной за неделю до того, означало, что мне предстоит оперировать, испытывая сильный страх за конечный результат.

Вечером перед операцией я встретился с пациентом. Обычно, разговаривая с больными накануне операции, я стараюсь не акцентировать внимание на сопряженном с ней риске: он и без того подробно обсуждался во время предыдущих консультаций. Я пытаюсь подбодрить их и смягчить опасения, хотя в результате сам начинаю переживать куда больше. Гораздо проще проводить сложную операцию, если заранее сказать пациенту, что она невероятно опасна и что в любой момент что-нибудь может пойти не так. Тогда, если что-то действительно выйдет из-под контроля, чувство вины, вероятно, будет терзать меня не столь сильно.

Жена пациента сидела рядом с ним, ее лицо было белым от страха.

– Это рядовая операция, – произнес я с фальшивым оптимизмом.

– Но киста может оказаться злокачественной, не так ли? – спросила она.

С некоторой неохотой я подтвердил, что это возможно. Я объяснил, что во время операции возьму образец ткани, который немедленно изучат специалисты. Если выяснится, что киста доброкачественная, то мне не придется выскабливать все до последней частицы кости. А если окажется, что мы имеем дело с агрессивной, но поддающейся консервативному лечению формой, то мне и вовсе не придется ее удалять полностью: с большой вероятностью полного выздоровления можно будет добиться с помощью декомпрессии и последующего наблюдения.

– То есть получается, что если это не рак и не агрессивная форма, то операция будет безопасной, – сказала женщина, однако в ее голосе прозвучала неуверенность.

Я помедлил, подбирая слова, так как не хотел нагонять на нее страх.

– Да, если мне не придется удалять кисту полностью, то риск существенно снижается.

Мы поговорили еще немного, после чего я пожелал им спокойной ночи и отправился домой.

Следующим утром, лежа в постели, я вспоминал девушку, которую оперировал за неделю до того. У нее была сложная ретинированная восьмерка, расположенная в непосредственной близости от нижнечелюстного нерва, и после операции – хотя я до сих пор не понимаю почему, ведь во время операции не было никаких происшествий, – пациентка очнулась от наркоза с онемевшей правой половиной нижней челюсти. Возможно, я слишком настойчиво пытался удалить как можно большую часть зуба. Скорее всего я был чересчур уверен в себе. Я недостаточно боялся неудачи. И теперь мне безумно хотелось, чтобы следующая операция – операция на кисте – прошла хорошо, чтобы все после нее жили долго и счастливо, а я снова примирился с самим собой.

Вместе с тем я прекрасно понимал, что, какими бы горькими ни были мои сожаления и насколько бы хорошо ни прошла эта операция, я ничего не в силах сделать, чтобы исправить вред, нанесенный девушке. Мои переживания не идут ни в какое сравнение с тем, с чем довелось столкнуться ей и ее семье. И не было никаких оснований полагать, что следующая операция пройдет хорошо только потому, что я так отчаянно на это надеялся, или потому, что предыдущая закончилась неудачно. Исход операции на кисте – окажется образование злокачественным или нет, получится у меня его удалить, или оно останется безнадежно застрявшим вокруг нерва пациента, и все сложится самым неблагоприятным образом, – во многом от меня не зависел. Также я знал: со временем от печали по поводу того, что я сделал с бедной девушкой, не останется и следа. Воспоминания о том, как она лежит в больничной кровати с онемевшей челюстью, из кровоточащей раны превратятся в уродливый шрам. Эта история пополнит список моих неудач – еще одна надгробная плита на том самом кладбище, которое, как однажды сказал французский хирург Лериш, несет в себе каждый хирург.

Как правило, вскоре после начала любой операции я обнаруживаю, что от навязчивого страха не осталось и следа. Я беру скальпель – не из рук ассистирующей медсестры, как это было раньше, а с металлического подноса, как требуют новые нормы охраны труда и безопасности, – и, полный уверенности в своих хирургических навыках, точными движениями провожу лезвием по десне на челюсти пациента. Едва на месте разреза появляется кровь, я целиком погружаюсь в процесс – с этого момента я чувствую, что все протекает под моим полным контролем. По крайней мере обычно происходит именно так. Но на этот раз все оказалось иначе. Предыдущая неудачная операция основательно подорвала мою уверенность в себе, и я вошел в операционную, серьезно опасаясь того, что будет дальше. Вместо привычной болтовни с медсестрой и Андреем – старшим ординатором, помогавшим мне оперировать, я принялся молча очищать кожу вокруг рта пациента и поправлять простыню.

К тому времени Андрей ассистировал мне уже несколько месяцев, и мы с ним довольно хорошо сошлись. За пятнадцать лет работы хирургом я перевидал многих ординаторов, и с большинством из них – во всяком случае, мне хотелось бы в это верить – у меня складывались теплые отношения. Я должен научить их оперировать и поэтому беру на себя ответственность за все их действия. В свою очередь, они должны помогать мне и поддерживать меня, а при необходимости – даже подбадривать. Я прекрасно понимаю: чаще всего они говорят только то, что, по их мнению, я хочу услышать. Однако подчас между нами складывались довольно близкие взаимоотношения – чем-то, пожалуй, напоминающие те, что завязываются между воюющими бок о бок солдатами. И именно этого мне будет не хватать больше всего после выхода на пенсию.

– В чем дело, босс? – спросил Андрей.

– Сама идея о том, что стоматолог-хирург должен быть спокойным и рациональным воплощением медицинской науки, – ворчливо ответил я, – это полная чепуха. В моем случае уж точно. Из-за той проклятой операции, что была на прошлой неделе, я нервничаю так же, как на заре моей хирургической карьеры пятнадцать лет назад. И я вовсе не хладнокровен, как подобает врачу, которого вскоре ждет уход на пенсию.

– Не могу дождаться, – сказал Андрей.

Сейчас, когда моя карьера приближается к завершению, эта шутка уже стала привычной среди старших ординаторов, что понаглее. На данный момент врачей-практикантов гораздо больше, чем вакантных мест в больнице, и понятно, что всех стажеров всерьез заботит их собственное будущее.

– Как бы то ни было, после операции прошло совсем немного времени. Пациентка еще может поправиться, – добавил он.

– Сомневаюсь.

– Никогда нельзя быть полностью уверенным…

– Что ж, в этом вынужден согласиться с тобой.

Мы переговаривались за спиной спавшего под наркозом пациента, чья голова была зафиксирована в удобном положении. Андрей уже обработал операционное поле.

– Скальпель, – сказал я Ольге, операционной медсестре.

Я взял скальпель с подноса, который она держала в руках, и быстро рассек десну на челюсти пациента. Андрей с помощью вакуумного отсоса убрал образовавшуюся кровь, и я отслоил надкостницу, чтобы мы могли просверлить кость.

– Отличное начало, – сказал Андрей.

Наконец, десна была надрезана, надкостница отслоена, трепанация кости проведена, мягкие ткани открыты и развернуты (для описания хирургических вмешательств медики пользуются собственным древним языком), дентальный микроскоп установлен, и я уселся в операционное кресло. При операции на кисте нижней челюсти, в отличие от вмешательств при других образованиях, нет необходимости разрезать весь массив кости, чтобы добраться до образования. После того как костное окно (расположенное прямо над кистой) оказывается открыто, нужно найти узкую щель, отделяющую кисту от нижнечелюстного нерва. Возникает ощущение, будто ползешь по длинному узкому туннелю. На глубине приблизительно в два-три сантиметра – хотя из-за микроскопа пройденное расстояние кажется в сотни раз длиннее – и находится злополучное образование.

Итак, перед моим взором самый центр нижней челюсти – таинственная, мистическая область, которая контролирует все важнейшие функции, поддерживающие нас живыми и в сознании: речь, жевание, мимику. Над ним, словно внушительный арочный свод, возвышаются корни зубов, за ними – сосудисто-нервный пучок, а далее – сам нижнечелюстной нерв, в свете микроскопа отливающий желтовато-белым. Неудивительно, что анатомическое строение челюстно-лицевой области вызывает у стоматологов-хирургов благоговейный трепет. Все эти нервы и сосуды обеспечивают жизненно важные функции, а их повреждение неизбежно привело бы к серьезным осложнениям для пациента. Прямо передо мной зернистая красная киста, а под ней – поверхность нерва, повреждение которого может вызвать постоянную парестезию. По бокам расположены мелкие артерии, которые снабжают кровью кость и зубы. Впереди на некотором расстоянии от кисты (подобно двери, ведущей в отдаленный коридор с белыми стенами и открывающейся после удаления кисты) расположился костный канал.

Для врача эти названия звучат поэтично, что в сочетании с прекрасной оптикой современного микроскопа делает данную операцию одной из самых потрясающих в стоматологической хирургии. Если, конечно, все складывается хорошо. Путь к кисте мне преграждали несколько кровеносных сосудов, которые нужно было коагулировать. И необходимо было точно знать, какими из них можно пожертвовать, а какими – нельзя ни в коем случае. Вместе с тем в тот миг я словно позабыл все знания и утратил весь свой опыт. Каждый раз, когда я отделял очередной кровеносный сосуд, меня потряхивало от страха. Впрочем, любой хирург еще в начале карьеры учится воспринимать сильное волнение как естественную составляющую повседневной работы и продолжать операцию, не обращая на него внимания.

Через полтора часа после начала операции я наконец-то добрался до кисты. Удалив небольшой ее фрагмент, который предстояло отправить в лабораторию на анализ, я откинулся на спинку операционного кресла и со вздохом сказал Андрею:

– Теперь нам придется подождать.

Перерыв посреди операции всегда дается непросто. Я нервничал, желая поскорее вернуться к работе. Я надеялся, что, согласно отчету моих коллег из лаборатории, киста окажется одновременно и доброкачественной, и операбельной. Я уповал на то, что пациент останется жив, и страстно мечтал после операции сказать его жене, что все будет хорошо.

Спустя сорок пять минут моему терпению пришел конец, я откатил кресло от операционного стола и встал, чтобы дотянуться до ближайшего телефона, не снимая стерильного халата и перчаток. Дозвонившись до лаборатории, я попросил к телефону врача-гистолога. Через какое-то время он взял трубку.

– Образец! – воскликнул я. – Что там с ним?

– Простите за задержку. Я был в другом конце здания, – ответил врач довольно-таки невозмутимым голосом.

– Так что, черт возьми, насчет кисты?!

– Да-да. Так-так. Я как раз ее осматриваю. Ага! Без сомнения, выглядит как доброкачественная одонтогенная киста.

– Отлично, спасибо!

Немедленно простив его, я вернулся к операционному столу, где все было готово для продолжения операции.

– Ну что, поехали!

Я снова вымыл руки, забрался в операционное кресло, положил локти на подлокотники и вернулся к работе. Каждая киста или опухоль челюсти по-своему уникальна. Некоторые из них твердые, как камень. Другие мягкие, словно желе. Одни полностью сухие, другие наполнены жидкостью – порой настолько, что во время операции пациент может потерять много крови. Одни отходят легко, будто горошина из стручка, другие намертво прикреплены к тканям кости, нервам и кровеносным сосудам. Никогда не знаешь наверняка, как поведет себя образование, пока не начнешь его удалять. У этого мужчины киста оказалась, как говорят хирурги, податливой, к тому же она не была плотно прикреплена к нерву и сосудам. Я принялся не спеша выскабливать ее, стараясь не задеть окружающие здоровые ткани. Спустя три часа можно было с уверенностью сказать, что мне удалось избавиться от большей ее части.

Поскольку такая обширная киста нижней челюсти – довольно редкое явление, один из коллег пришел понаблюдать за ходом операции. Скорее всего он немного завидовал мне. Заглянув через мое плечо, он заметил:

– Вроде бы все хорошо.

– Пока что да.

– Что-то идет не так лишь тогда, когда ты этого не ждешь, – ответил он и отправился к себе в операционную.

Операция продолжалась до тех пор, пока я не удалил большую часть кисты, не повредив при этом окружающие структуры челюсти и нерв. Я предоставил Андрею возможность наложить швы, а сам решил сделать обход. У меня было всего несколько стационарных больных, в том числе молодая женщина, у которой я вызвал парестезию (онемение) неделей ранее. Когда я вошел в палату, она была совсем одна. Приближаясь к пациенту, которому ты нанес непоправимый ущерб, ощущаешь себя так, будто невидимое силовое поле отталкивает тебя от него, препятствует твоим попыткам открыть дверь его палаты (дверная ручка кажется настолько тяжелой, словно она налита свинцом), не дает подойти к кровати, мешает любым попыткам изобразить на лице неуверенную улыбку. Сложно понять, как вести себя в подобной ситуации. Хирург превращается в злодея, а то и в преступника. Ну, или как минимум в некомпетентного врача. Он больше не всесильный герой. Гораздо проще быстро проскочить мимо пациента, не вымолвив ни слова.

Я зашел в палату и сел на стул рядом с девушкой.

– Как вы? – вопрос дался мне с трудом.

Больная посмотрела на меня и, скорчив гримасу, молча провела здоровой рукой по правой половине нижней челюсти, а затем по губе, показывая на онемение.

– Я уже сталкивался с аналогичными послеоперационными симптомами. Чувствительность потом восстанавливалась, хотя на это и уходили долгие месяцы. Я действительно полагаю, что вам станет намного лучше.

– Я поверила вам перед операцией, – сказала она. – Почему я должна верить вам сейчас?

Не сразу найдясь с ответом, я от неловкости уставился на свои ботинки.

– Но я вам верю, – добавила она через какое-то время, хотя, возможно, и сделала это только из жалости.

Я вернулся в операционную. Пациент, которого переложили с операционного кресла на каталку, уже очнулся от анестезии. Он смотрел вокруг затуманенным взором, пока медсестра смывала кровь и костную пыль с его лица и губ. Анестезиологи и другой медперсонал, болтая и смеясь, окружили больного со всех сторон и усердно переставляли многочисленные трубки и провода, подсоединенные к нему, чтобы подготовить его к перевозке в послеоперационную палату. Если бы его самочувствие было плохим, они непременно работали бы в тишине.

Медсестры чистили лежащие на тележке инструменты и складывали использованные простыни, провода и трубки в мешки для мусора. Один из санитаров оттирал с пола кровь, чтобы подготовить операционную для следующего пациента.

– С ним все в порядке! – радостно крикнул мне Андрей через всю комнату.

Я отправился искать жену пациента. Она ждала в коридоре, примыкающем к послеоперационной палате. Приблизившись к женщине, я увидел на ее лице отчетливый страх, смешанный с надеждой.

– Все прошло настолько хорошо, насколько можно было ожидать, – произнес я сухим и официальным тоном, нацепив маску бесстрастного и талантливого хирурга. Но затем, не удержавшись, я подошел к ней и положил руки ей на плечи. И когда она положила ладони поверх моих, и мы посмотрели друг другу в глаза, и я заметил ее слезы, с трудом стараясь сдержать собственные, – в тот миг я позволил себе ненадолго почувствовать себя победителем.