Читать онлайн Руководство по клинической психопатологии бесплатно

© Крылов В. И., 2026

© ИД «Городец», 2026

Предисловие

Общая психопатология традиционно рассматривается как основа, базис клинической и теоретической психиатрии, фундамент, на котором можно ожидать дальнейшего развития и прогресса психиатрии. В то же время в последние годы многие авторы отмечают признаки стагнации в области изучения общей психопатологии – базисной основы научной и практической психиатрии. Наблюдается «сужение сферы влияния» общей психопатологии, объединявшей ранее все основные направления психиатрии.

Клиническая картина психических заболеваний в течение последних десятилетий претерпела значительные изменения. Однако описания клинической картины психических и поведенческих расстройств в учебниках и руководствах остаются неизменными, соответствующими типичным клиническим проявлениям.

Несмотря на декларативные заявления о ведущей роли психопатологического метода исследования, в современных научных работах нередко при оценке состояния больных авторы ограничиваются лишь перечислением основных психопатологических синдромов. Практически отсутствуют теоретические работы с осмыслением и оценкой современной ситуации в общей психопатологии.

Высказывается даже мнение об идущем процессе деградации отечественной клинической психиатрии. Данная точка зрения аргументируется практически полным отсутствием клинических исследований, основанных на традиционном для отечественной психиатрии клинико-психопатологическом подходе, преобладанием работ, базирующихся на клинико-статистическом принципе. В отечественной научной и учебной литературе преобладают публикации, представляющие собой компиляцию работ зарубежных авторов.

Появление новых классификаций и систематик психических расстройств, изменение методических подходов к диагносике, попытки создания унифицированных методов оценки состояния определяют необходимость обобщения накопленных за многие годы данных.

В углубленной разработке нуждаются вопросы о роли и значении общей психопатологии с учетом новых данных, полученных при генетических, нейрохимических, нейрофизиологических исследованиях. Изменения подходов и принципов диагностики требуют внесения изменений и дополнений в разделы руководств и учебников, посвященных общей психопатологии.

В вышедших за последние годы руководствах и учебных пособиях по общей психопатологии содержится немало разночтений в толковании базисных понятий, многие спорные, дискуссионные вопросы психопатологической диагностики остаются без рассмотрения.

Приверженцы крайних точек зрения солидаризируются в недооценке значения клинико-психопатологического метода для психиатрии. Биологически ориентированные психиатры считают, что клинико-психопатологический анализ превратился в самоцель. Процесс психопатологической дифференциации симптомов и синдромов достиг своего предела. Относительная неспецифичность психопатологических симптомов и синдромов не позволяет выделить клинические маркеры этиологии и патогенеза, предикторы прогноза болезни и ответа на терапию.

В научной и практической психиатрии остается невостребованным огромный багаж знаний, накопленных клинической психопатологией. Следствием данной позиции является стремление к отказу от традиционного психопатологического анализа, к чрезмерной, излишней унификации и стандартизации методов исследования, к акценту на методах количественной оценки психических и поведенческих нарушений.

Психологически ориентированные психиатры полагают, что понятийный аппарат классической психопатологии не позволяет дать всестороннюю оценку состояния больного. Акцент делается на функциональной диагностике с признанием равнозначности клинического, психологического и социального аспектов диагноза. Данный подход часто имеет следствием смешение понятийного аппарата клинической психопатологии, медицинской психологии и социологии.

Высказывается мнение о необходимости «постепенного замещения» клинико-психопатологического метода, с переформулированием существующих психопатологических понятий в более универсальные «когнитивные категории».

Актуальной является проблема единого смыслового наполнения профессиональной терминологии. В современной отечественной литературе имеет место не всегда корректное заимствование терминов. Отчетливо прослеживается тенденция к «психологизации» базисных, ключевых понятий клинической психиатрии. Появление в профессиональной лексике новых понятий, заимствованных из смежных дисциплин, приводит к расширению границ используемых понятий, определяет необходимость уточнения и переосмысления содержания и объема традиционно используемой терминологии.

Неопределенность и многозначность понятийного аппарата – наиболее уязвимое место описательной психопатологии. Термины, используемые для описания психического состояния, должны иметь четкие, исключающие возможность различной интерпретации дефиниции. Нечеткость, расплывчатость формулировок с возможностью различной интерпретации определения может являться основой систематических ошибок.

В клинической практике критерии для оценки уровня и типа психического реагирования базируются на психиатрической терминологии, в которую часто вкладывается различный смысл. Данное обстоятельство приводит к разночтениям при квалификации психического состояния, к смешению нормы и патологии.

Продолжает оставаться актуальным вопрос о соотношении качественных и количественных методов оценки психического состояния. Качественный и количественный анализы психического состояния не должны противопоставляться друг другу. Игнорирование качественных различий является частой причиной систематических ошибок. Обязательным условием количественной оценки психических нарушений является наличие «устойчивой взаимосвязи между числовыми значениями и качественными характеристиками, которые эти значения отражают».

Методически обоснованной, на наш взгляд, является следующая последовательность использования качественных и количественных методов исследования – от первичного качественного анализа психических нарушений к количественной оценке их выраженности с последующим повторным качественным анализом выявленных закономерностей. Таким образом, с одной стороны, суждения и умозаключения должны предварять количественную оценку, с другой стороны – вытекать из нее.

Диагностика психических расстройств затруднена не только из-за сложности самого предмета исследования, но и вследствие отсутствия единства в истолковании наблюдающихся симптомов, в понимании смыслового содержания применяемой в психиатрии терминологии.

Проблема дефиниций основных психопатологических понятий продолжает оставаться одной из наиболее актуальных и сложных проблем клинической психопатологии. К сожалению, многие базисные понятия клинической психопатологии по-разному интерпретируются представителями разных школ и направлений. В связи с этим в уточнении и конкретизации нуждаются ключевые дефиниции, имеющие отношение к проблеме диагностики и систематики психических расстройств.

В уточнении нуждается оценка диагностического значения отдельных симптомов и синдромов, закономерностей их динамики в процессе болезни. Изменение подходов и принципов диагностики и классификации психических расстройств требует внесения изменений и дополнений в разделы учебных пособий и руководств, посвященных общей психопатологии.

В связи с этим особое значение имеет упорядочивание профессиональной терминологии с приданием строго определенного смысла ключевым понятиям, определением жестких границ их применения. Существующие расхождения в понимании клинического содержания и диагностического значения психопатологических понятий создают трудности при сравнительном рассмотрении и обобщении результатов научных исследований.

Настоятельной необходимостью является разработка четких диагностических критериев, позволяющих отграничить различные психопатологические феномены. Дискредитации клинико-психопатологического метода способствует упрощенный подход, положенный в основу современных международных классификаций психических и поведенческих расстройств.

В современной литературе нередко имеет место подмена психопатологических понятий на психологические понятия, полученные в результате психометрических измерений с заданными параметрами и с заранее ожидаемыми результатами. Тщательные клинические описания подменяются диагностическими шаблонами и схемами. Концепция биопсихосоциальной модели болезни на наших глазах превращается в декларацию, подменяющую истинное изучение патогенетических механизмов психических и поведенческих расстройств.

Прогресс в области изучения биологических основ клинической психиатрии заставляет по-новому взглянуть на целый ряд психопатологических проблем, казалось бы, утративших свою прежнюю актуальность. Совершенно очевидно, что невозможно рассчитывать на прогресс в изучении механизмов и разработку эффективных методов без выработки четких дефиниций, используемых в научных исследованиях и реальной клинической практике. Интеграция данных, основанных на различных методических подходах (эпидемиологическом, клиническом, нейробиологическом), невозможна без единого понимания и толкования базисной общенаучной терминологии.

Забвение достижений отечественной науки и чрезмерное увлечение современной англоязычной психиатрией, которая присваивает себе международный статус, приводит к мнимому открытию новых истин, описанных в «устаревших» учебниках по психиатрии.

Учащается появление популистских публикаций в научных журналах с жонглированием понятиями, бесконечным повторением тезиса о приверженности принципам доказательной медицины.

Неопределенность в толковании (понимании) ключевых терминов возрастает одновременно с происходящим изменением профессионального лексикона. Заимствование терминологии из смежных дисциплин, внедрение иноязычной терминологии углубляет существующую неопределенность понятийного аппарата, размывает границы ключевых понятий.

Новые международные классификации, не связанные с совершенствованием диагностического процесса, характеризуются все большей формализацией и упрощением критериев отдельных диагностических форм.

Современные международные классификации построены на эксплицитном принципе диагностики, опирающемся преимущественно на поведенческие нарушения, «цифровизацию» диагнозов и введение более сложных принципов их кодирования». Явно неправомерным является представление о том, что процесс внедрения в клиническую практику новых диагностических подходов и классификаций может быть ограничен подготовкой таблиц сопоставления диагностических критериев международных и отечественных классификаций. Опасным заблуждением является мнение о полной исчерпанности ключевых понятий, терминологического аппарата психиатрии.

Несмотря на попытки усовершенствования исследовательских критериев и диагностических алгоритмов, сохраняются значимые различия при оценке психического состояния разными специалистами. При описании и квалификации психического состояния невозможно ограничиться сугубо формализованными характеристиками, наряду с ними необходимо учитывать всю совокупность клинических данных. Традиционный психопатологический подход обеспечивает более строгую и дифференцированную диагностику психических и поведенческих расстройств.

Попытки найти общий диагностический язык среди представителей различных психиатрических школ привели к противоположному результату – путанице и разночтениям. Попытки адаптации современных международных классификаций априори обречены на провал, поскольку речь идет о ключевых и принципиальных расхождениях (А. А. Шмилович). Вместо действительно новых понятий вводятся новые термины, обычно иноязычные кальки, часто объединяя совершенно разнородные феномены, исходя из формальных абстракций.

Значительная часть научных исследований не соответствует необходимым требованиям – они односторонни, так как основываются на массовых статистических исследованиях, на «индуктивном осмыслении», то есть на факультетском, а не на госпитальном принципе. При публикации научных работ в центральных изданиях акцент делается на соответствие научной работы формальным требованиям. Оформление библиографии занимает больше времени, чем подготовка содержательной части научного исследования.

Введение

Утверждение принципов доказательной медицины в научной и практической психиатрии определяет возрастание интереса к методологическим и методическим аспектам психиатрической диагностики. В свою очередь, изменение подходов к диагностике, принципов классификации и систематике психических и поведенческих расстройств делает особенно актуальным обсуждение вопросов общей психопатологии с целью «верификации традиционных категорий», «восстановления «базы знаний» психопатологии, позволяющей понимать феномены психических болезней».

Представленные в книге данные базируются на критическом анализе классической и современной, отечественной и зарубежной литературы, собственном более чем сорокалетнем опыте работы в качестве преподавателя высшей школы и врача-психиатра.

Клинические проявления психических расстройств анализируются как с позиций традиционной категориальной модели диагностики, так и на основе дименсиональной модели диагностики. Особое внимание уделено психопатологическому анализу клинических проявлений психических расстройств в их статике и динамике. Клинические особенности психических и поведенческих расстройств рассматриваются с позиций традиционного для отечественной психиатрии нозологического подхода.

Решающее значение придается дискриминирующим клинико-психопатологическим признакам, позволяющим разграничить различные варианты психических и поведенческих нарушений.

В первой главе обсуждаются предмет, область применения и основные задачи клинической психопатологи.

Вторая глава посвящена общим вопросам диагностики и систематики психических нарушений. Рассматривается значение субъективного и объективного анамнеза, наблюдения за поведением больных, данных дополнительных исследований для постановки диагноза. Анализируются общие принципы построения и проверки диагностических гипотез.

Рассматривается проблема континуального подхода к группировке и систематике психических нарушений. Анализируются возможности построения континуумов психических и поведенческих нарушений, основанных на феноменологическом и психопатологическом принципах. В первом случае компонентами континуума являются психические феномены без последующей психопатологической квалификации. В основу психопатологического континуума могут быть положены такие признаки, как степень выраженности, диагностическое и прогностическое значение симптоматики.

В этой главе рассматриваются основные варианты динамики клинической картины – систематизация, кристаллизация, генерализация психических нарушений. Обсуждаются клинические проявления прогредиентного и регредиентного течения болезни.

Третья глава посвящена терминологическим проблемам клинической психопатологии. Обсуждается положение и значение синонимов и антонимов в профессиональной лексике, обоснованность использования двухкомпонентных терминов. Анализируются происходящие в последнее время изменения профессионального лексикона.

Четвертая глава посвящена семиотике психопатологических и поведенческих нарушений. Анализируются отличительные признаки основных единиц психопатологического анализа – феноменов, симптомов, синдромов, симптомокомплексов. Обязательным условием психопатологического анализа является выделение общих и частных, облигатных и факультативных признаков симптомов и синдромов. Решающее значение для психопатологической квалификации симптомов и синдромов имеет выделение сущностных дискриминирующих признаков, позволяющих отграничить один симптом от другого. Отдельно рассматривается феноменология основных форм защитного поведения больных с психическими расстройствами – поведение избегания, контролирующее поведение, символическая (ритуальная) защита. Рассматриваются понятия «содержание, объем, границы применения психиатрической терминологии». Обсуждается проблема синергических и антагонистических отношений симптомов в структуре синдрома, а также относительно новые для отечественной психиатрии понятия – «кластер», «домен», «спектр».

Пятая глава посвящена клиническому описанию основных психопатологических синдромов. Анализируются достоинства и недостатки традиционной (иерархической) и вариативной моделей психопатологического синдрома. Рассматривается проблема количественной и качественной вариативности симптомов в структуре психопатологического синдрома. Обсуждается вопрос об относительной нозологической предпочтительности психопатологических синдромов. Подчеркивается значение динамического подхода при синдромальной оценке состояния. Обсуждается вопрос о возможности внесения дополнений и изменений в шкалу тяжести нарушений психической деятельности.

В отдельной главе второй книги рассматривается и анализируется значение дефицитарных негативных нарушений при различных психических расстройствах.

Специальная глава посвящена обсуждению основных форм защитного поведения больных с психическими расстройствами. Обсуждаются клинические проявления и механизмы прямой и символической защиты.

В последней главе руководства рассматриваются психопатологические основы дифференцированной фарамкотерапии психических расстройств.

Глава 1. Предмет и задачи клинической психопатологии (традиционные и инновационные подходы)

До настоящего времени сохраняются различия в толковании самого термина общая психопатология. В большинстве работ классиков отечественной психиатрии общая психопатология и общая психиатрия рассматриваются как близкие, но не идентичные понятия. В понятие «общая психиатрия» вкладывается более широкое значение в сравнении с понятием «общая психопатология». Общая психиатрия помимо общей психопатологии занимается изучением эпидемиологии психических расстройств, организационных и юридических вопросов, лечения и реабилитации.

В. П. Осипов (1923) подчеркивал, что общая психопатология является, с одной стороны, частью общего учения о психических болезнях, являясь разделом общей патологии, с другой стороны – отражает специфические особенности, присущие только психическим болезням.

В классическом определении общей психопатологии А. В. Снежневского (2014) отмечается, что задачами общей психопатологии являются изучение общих закономерностей и природы типовых психопатологических процессов, закономерностей развития и проявления нарушений психической деятельности, общие вопросы этиологии и патогенеза, методы исследования, принципы классификации.

Общая психопатология выполняет в психиатрии те же функции, которые в других медицинских дисциплинах выполняет пропедевтика. Так как общая психопатология является разделом учения о болезнях человека, обоснованным является использование терминологии общей медицины – симптом, синдром, симптомокомплекс.

Достаточно широко используется в литературе близкое, но не идентичное понятие семиотика психических болезней – учение о признаках болезней и патологических состояний. Таким образом, понятие «общая психопатология» обладает более широким значением в сравнении с понятием семиотики психических болезней.

Особую позицию по вопросу о месте общей психопатологии в системе научного знания занимал К. Ясперс (1977). По мнению автора, изучение общей психопатологии составляет предмет «истинной науки». В работах К. Ясперса разграничиваются частная психопатология и общая психопатология. Частная психопатология рассматривается в качестве прикладной клинической дисциплины, которая должна заниматься только диагностикой и лечением. Общая психопатология трактуется как самостоятельная теоретическая дисциплина, «целостная область науки со своим набором фактов и точек зрения», своими задачами, методами и объектами исследования.

Близкую позицию по данному вопросу занимал J. Clatzel (1978). По мнению автора, обоснованным является выделение специальной и нозологической психопатологии. Специальная психопатология должна заниматься поиском «сущности» психических нарушений вне зависимости от «требований клиники, задач диагностики и лечения». В задачи нозологической психопатологии входит изучение клинических проявлений, механизмов развития симптоматики, характерных для отдельных нозологических форм.

В обсуждении и уточнении нуждаются такие понятия общей психопатологии, как «феномен – признак – симптом», «синдром – симптомокомплекс». Феномен, по К. Ясперсу, – «любое проявление жизнедеятельности безотносительно к тому, болезненное оно или нет». «Индивидуальное целостное психическое переживание», индивидуальная характеристика психической деятельности – это и есть феномен. При психических и поведенческих расстройствах феномен – это индивидуальный признак, характеризующий сущность расстройства и имеющий клиническое значение.

Психопатологические симптомы и феномены обладают качественными различиями. Основное различие заключается в индивидуальной специфичности феномена. Феноменологический анализ позволяет выявить специфичные для каждого отдельного случая патологические и непатологические переживания.

Симптом представляет собой индуктивную, стандартизированную, абстрактную категорию. Как известно, в основе индуктивного подхода лежит получение общего теоретического знания на основе частного, единичного, эмпирического. Симптом рассматривается как косвенный признак болезни, позволяющий «реконструировать реальность». Однозначное понимание психиатрической терминологии требует выделения сущностных, облигатных и факультативных признаков симптомов.

Симптом – единичный, изолированный признак болезни, приобретающий диагностическое и прогностическое значение в структуре синдрома в совокупности и взаимосвязи с другими симптомами.

Определяющее значение при проведении клинического анализа имеет ранжирование симптомов по их диагностическому значению в структуре синдрома. Традиционно выделяют первичные и вторичные, основные, дополнительные и вспомогательные симптомы. На наш взгляд, наибольшее практическое значение имеет выделение основных, дополнительных и факультативных симптомов. Основной симптом является синдром-образующим элементом, отражающим сущностную характеристику синдрома. Дополнительные симптомы определяют степень клинической выраженности, тяжести состояния. Наконец, факультативные симптомы, отражающие влияние внутренних и внешних факторов, определяют развитие атипичных вариантов данного синдрома.

Проблема дефиниций основных понятий общей психопатологии остается по-прежнему актуальной. Отсутствие четких дефиниций ключевых базисных понятий – существенный недостаток любой научной дисциплины. Профессиональная терминология в отличие от бытовой лексики не должна допускать возможности различного толкования понятий. Профессиональный термин должен обладать рядом свойств, среди которых наиболее важным является однозначность его понимания и толкования.

Решающее значение для психопатологической квалификации симптомов имеет выделение их сущностных признаков. Сущность (лат. esstntialia – неотъемлемое качество), без которого предмет или явление не существует. В психопатологии сущность симптома – инвариантное качество, которое позволяет отграничить один симптом от другого. Утрата произвольного контроля над психическими процессами – общий облигатный признак навязчивостей и психических автоматизмов. Объяснение утраты контроля над переживаниями внешним воздействием – сущностный признак психических автоматизмов, позволяющий отграничить их от навязчивостей.

Расширение международного сотрудничества имеет следствием увеличение числа понятий и терминов, заимствованных из других языков. Примером заимствования англоязычных терминов в отечественной психиатрической литературе является широкое использование понятий «флэшбэк» и «флэшфорвард». Общими психопатологическими признаками данных симптомов является непроизвольность возникновения, сенсориализация и аффективная насыщенность переживаний. Основой симптома флэшбэк являются констатирующие визуализированные воспоминания и представления о реально происходивших событиях. Симптом флэшфорвард представляет собой предвосхищающие визуализированные представления, связанные с возможностью неблагоприятного для больного развития событий.

Использование при оценке и квалификации психического состояния понятий и терминов без предварительной адаптации и соотнесения с традиционным понятийным аппаратом может явиться причиной диагностических ошибок и расхождений. Механическое заимствование понятий, использование калькированного перевода приводит к размыванию границ понятий, утрате психопатологической терминологией привычного содержания.

Широкое распространение в современной психиатрической литературе получили термины, заимствованные из различных направлений психологии. Смысловое наполнение терминов в психиатрии и психологии часто не совпадает. В когнитивной психологии в качестве поведенческого ритуала рассматриваются повторные звонки больного врачу с однотипными вопросами о состоянии здоровья. Повторяющиеся однотипные действия, вызывающие уменьшение тревоги, трактуются в качестве основного признака поведенческого ритуала. Необходимо иметь в виду, что сущностным признаком как идеаторного, так и поведенческого ритуала является опосредованный символический характер защитных действий.

Существенные различия в используемом понятийном аппарате существуют и у представителей двух смежных специальностей – психиатров и неврологов. Примером различий в оценке психических нарушений на симптоматическом уровне является отнесение неврологами к нарушениям исполнительных или управляющих функций таких разнородных с точки зрения классической психопатологии нарушений, как резонерское и персеверативное мышление, эхолалии и эхопраксии, конфабуляции.

Современные классификации психических и поведенческих расстройств (МКБ-11[1] и ДСМ-5) основываются на критериологическом принципе. Критерий (греч. criterion – средство суждения) – значимый признак, на основе которого может проводиться оценка и классификация. При диагностике в МКБ-10, МКБ-11 и ДСМ-5 используется принцип «сумматативного сходства». В число критериев отдельных диагностических категорий включены не только психопатологические и поведенческие симптомы, но и признаки, характеризующие наличие или отсутствие связи нарушений с внешними факторами, продолжительность и частоту возникновения симптоматики. Психическое и поведенческое расстройство диагностируется при наличии определенного количества критериев, превышающих или равных определенному диагностическому порогу. «Скрытая концептуальная модель современной диагностической парадигмы – психометрия» (Савенко Ю. С. 2013). Степень тяжести состояния определяется количеством признаков, а не их качеством и интенсивностью.

В литературе существует два противоположных подхода к толкованию терминов «симптомокомплекс» и «синдром». Сторонники первого подхода рассматривают термины «синдром» и «симптомокомплекс» в качестве синонимов (Морозов Г. В., Шумский Н. Г. 1988; Тиганов А. С. 2001). Приверженцы противоположной точки зрения разграничивают и противопоставляют данные понятия (Портнов А. А. 2004).

Симптомокомплекс представляет собой совокупность симптомов, выявляемых у конкретного больного. Компонентами симптомокомплекса являются не только психопатологические и поведенческие, но также и неврологические и соматические симптомы.

Важнейший отличительный признак симптомокомплекса – отсутствие иерархических взаимоотношений между его компонентами. Входящие в его структуру симптомы не могут быть ранжированы по степени диагностической и прогностической значимости.

Синдром, как и симптом, представляет собой индуктивную, абстрактную, теоретическую конструкцию. Синдром традиционно рассматривается как закономерное сочетание симптомов, связанных с определенными патогенетическими механизмами и определяющих клиническую картину болезни на определенном этапе (Снежневский А. В. 2008).

В структуру психопатологического синдрома могут входить симптомы, отражающие различные уровни или регистры нарушения психической деятельности. При этом только один из всех симптомов, входящих в структуру синдрома, может иметь реальное прогностическое значение. Например, наличие в структуре астенического синдрома эпизодов спонтанного, неконтролируемого наплыва мыслей, даже без чувства внешнего воздействия, указывает на неблагоприятный прогноз.

На сегодняшний день сложились две альтернативные модели психопатологического синдрома – с жестко детерминированной и вероятностной связью между компонентами синдрома. Согласно первой модели, синдром – патологическая система с иерархическими взаимоотношениями между его компонентами. Под системой понимается «соединение элементов, которое приводит к возникновению свойств, не присущих элементам в их разобщенности». Постулат об иерархической структуре синдрома предполагает признание различного диагностического значения компонентов синдрома. В рамках данной модели синдрома допускается вариативность только дополнительной и факультативной симптоматики.

Теоретическую основу альтернативной модели составляет вероятностный принцип, предполагающий равнозначность и независимость друг от друга компонентов синдрома. Вариативный характер имеют не только дополнительные и факультативные, но и основные симптомы.

Синдромы, как и симптомы, не обладают абсолютной нозологической специфичностью. Парадокс ситуации заключается в том, что в современной учебной и справочной литературе продолжает подчеркиваться относительная и даже абсолютная нозологическая специфичность симптомов и синдромов. В частности, проявления эмоциональной (эмоциональная нивелировка, чувственное притупление, эмоциональная холодность) и волевой (гипобулия, абулия) дефицитарности трактуются как специфические расстройства шизофренического спектра. Развернутый синдром психических автоматизмов рассматривается как предпочтительный для шизофрении.

Каждый психопатологический синдром наряду с общими неспецифическими чертами содержит нозологически специфические признаки («окраска синдрома»). Справедливым представляется утверждение о том, что «не синдром как таковой, а особенности его структуры указывают на заболевание, лежащее в его основе».

Существуют две основные точки зрения о последовательности симптоматической и синдромальной оценки состояния при вынесении диагностического заключения. Согласно мнению приверженцев первой точки зрения, оценка психического состояния должна начинаться с выявления и терминологической квалификации симптомов с последующей синдромальной и нозологической оценкой состояния (Тиганов А. С. 2001; Снежневский А. В. 2008).

Сторонники второй точки зрения полагают, что первый этап диагностического процесса – целостная синдромальная оценка состояния с последующим психопатологическим анализом компонентов синдрома – симптомов (Савенко Ю. С. 2013).

Представляет интерес концепция теоретической психопатологии В. К. Смирнова (1990). Задачей теоретической психопатологии, по мнению автора, является изучение общих закономерностей возникновения и формирования психической патологии. Теоретическая психопатология оперирует своими понятиями и терминами, имеет собственный лексикон. Обобщение, абстрагирование, систематизация – основные методические приемы, которые лежат в основе теоретической психопатологии.

Основной методический принцип – абстрагирование от клинических проявлений психического расстройства у конкретного больного. Симптомокомплекс, по автору, представляет собой группу симптомов, выделенную из разных синдромов, разных нозологических единиц, у разных больных. Таким образом, симптомокомплекс является абстрактной теоретической конструкцией, которая никогда не наблюдается у конкретного больного. В качестве примера симптомокомплекса автор приводит различные клинические проявления психических автоматизмов, никогда не наблюдаемые в полном объеме у реального больного.

Другим базисным понятием теоретической психопатологии, по мнению В. К. Смирнова (1999), является понятие симптоматологического ряда, лежащее в основе структурно-симптоматологического анализа. Оценка психического состояния базируется не только на факте констатации наличия или отсутствия того или иного признака, но и на количественной оценке его выраженности. Континуальный подход позволяет фиксировать на одном полюсе клинические варианты синдромов с минимальной выраженностью определенного признака, на другом – варианты, при которых признак доминирует в структуре синдрома.

Приверженность динамическому принципу оценки состояния позволяет изучать закономерности развития психопатологических нарушений. В частности, при синдроме психических автоматизмов утрата переживания произвольности, подконтрольности психических процессов всегда предшествует появлению чувства внешнего воздействия.

Представляет интерес анализ взглядов по ключевым вопросам общей психопатологии С. Ю. Циркина (2012). Концепция аналитической психопатологии основывается на оценке содержания, происхождения и значения психопатологической симптоматики. Автором пересматривается традиционная систематика психических и поведенческих симптомов. Все многообразие психопатологической симптоматики сводится к нарушениям эмоциональной и когнитивной сферы, а также процесса восприятия. Большинство из выделяемых в настоящее время психопатологических симптомов, по мнению автора, являются следствием нарушения «сущности» других психических процессов. Симптоматика деперсонализации рассматривается в качестве нарушения восприятия и эмоций. Различные варианты нарушений внимания трактуются в качестве проявлений эмоциональных нарушений. Со многими взглядами автора трудно согласиться. В частности, в качестве когнитивных нарушений рассматриваются не только количественные нарушения памяти, но и бредовые идеи.

Психопатологический анализ основывается на многоосевой оценке симптоматики. Первая квалификационная ось соотносит психические нарушения с патологией того или иного психического процесса. Вторая ось позволяет отнести психопатологические симптомы к ослаблению (негативный компонент), усилению (позитивный компонент) либо искажению определенной психической функции. При этом автором выделяются так называемые сложные симптомы, в структуре которых определяется как позитивный, так и негативный компоненты. Третья ось отражает особенности динамики симптоматики (постоянная, рецидивирующая, пароксизмальная). Наконец, четвертая ось отражает связь симптоматики с влиянием внешних экзогенных факторов с выделением аутохтонной и реактивной симптоматики.

Теоретической основой критической психопатологии Ю. С. Савенко (2013) является ориентация автора на противопоставление и разграничение феноменологических и индуктивных единиц психопатологического анализа, приоритет целостных качественных методов оценки состояния в сравнении с количественными дименсиональными.

Позиция автора по ряду вопросов представляется спорной. В частности, вызывают возражения предложения автора по пересмотру ряда ключевых положений концепции регистров. Возможность выделения в рамках любого регистра нарушений как психотического, так и непсихотического уровня противоречит основной идее концепции регистров. Вряд ли оправданным и обоснованным является рассмотрение «инкапсулированного» бреда в качестве нарушения непсихотического уровня. Недостаточно обоснованным, по нашему мнению, является предложение по объединению кататонической, гебефренической и конфабуляторной симптоматики в единый регистр.

Определенный интерес представляет модель интервальной психопатологии О. Г. Сыропятова и Н. А. Дзеружинской (2013). Интервальный подход направлен на определение границ тех или иных понятий и состояний. «Каждая сущность имеет свой интервал бытия или определения, только в рамках которого эта сущность такова».

Согласно интервальному подходу, возможно выделение трех основных моделей общей психопатологии – описательной дескриптивной, феноменологической и психодинамической.

В своей работе авторы справедливо критикуют подмену психопатологических понятий на психологические понятия, полученные в результате психометрической оценки гетерогенных в клиническом отношении групп больных.

К сожалению, в учебном пособии авторов отсутствует сопоставление базисных понятий основных «моделей» психопатологии. В более детальном рассмотрении нуждаются термины и понятия, используемые в рамках феноменологического и психодинамического направления.

В руководстве В. Д. Менделевича (2019) наряду с традиционным подходом (описанием структуры, динамики и диагностического значения основных симптомов и синдромов) достаточно подробно излагаются базисные принципы феноменологической диагностики. Особый интерес представляет раздел, посвященный проблеме разграничения нормы и патологии, психологических феноменов и психопатологических симптомов на основе контекстуального принципа с учетом этнических, культуральных, религиозных факторов. Существенным подспорьем при проведении дифференциальной диагностики могут служить выделяемые автором «диагностические принципы альтернативы», такие как болезнь – личность, нозос – патос, психотическое – непсихотическое, экзогенное – эндогенное.

«Углубленное понимание и уточнение вопросов клинической психопатологии – одна из задач научного проекта «иерархическая таксономия психопатологии» (Bordsbom D. 2017). В его основе лежит понимание психопатологической симптоматики в качестве «феноменологической составляющей сущности болезни». Психопатологический симптом рассматривается как автономный элемент, имеющий отличную от других симптомов генетическую, нейроморфологическую и психологическую основу. Подчеркивается, что у конкретного больного симптомы болезни могут являться следствием разных причин.

Сетевой анализ является основой для интеграции психопатологического, биологического и социального подходов. Психопатологические и поведенческие симптомы составляют узловые элементы сети. Сочетание качественного (дескриптивного) и количественного (дименсионального) анализа обеспечивает целостную оценку психического состояния.

Взаимодействие между отдельными компонентами – основополагающий принцип сетевой модели. Сила и устойчивость связи между отдельными узлами (симптомами) внутри сети различны. Изменение качественных и количественных характеристик одного симптома (под влиянием внешних или внутренних факторов) вызывает изменение параметров других симптомов.

Выделение дименсий проводится на основе объединения отдельных, имеющих устойчивые внутренние связи симптомов и синдромов. Выявление иерархии дименсиональных составляющих – конечный этап сетевого анализа.

Данные исследований с использованием сетевого анализа продемонстрировали клиническую и патогенетическую гетерогенность целого ряда диагностических категорий (депрессивных, тревожных), выделенных на основе современных диагностических подходов с использованием МКБ-10, МКБ-11 и ДСМ-5.

Глава 2. Ключевые понятия клинической психопатологии

Основные компоненты психопатологического анализа (феномен – симптом – синдром)

Утверждение в современной науке парадигмы доказательной медицины определяет возрастание интереса к методологическим проблемам психиатрической диагностики. Изменение подходов к диагностике психических и поведенческих расстройств определяет «необходимость верификации традиционных категорий» клинической психиатрии.

Диагностика – специфическая форма познания, представляющая собой процесс распознавания болезни. Процесс диагностики предполагает распознавание болезни с оценкой роли индивидуальных биологических, психологических и социальных факторов в генезе болезни. Этапность, направленность от общего к частному, от случайного к сущностному, изучение причннно-следственных связей между отдельными проявлениями болезни – основные условия диагностики.

Основу диагностики составляют сбор и анализ клинического материала, его изучение с последующим соотнесением с действующей классификацией. Диагноз – это квалификация состояния больного в категориях классификационной схемы.

Диагностический процесс предполагает определенную последовательность действий (операций) «от описания к квалификации». Квалификация симптомов достигается за счет отбора, описания и разграничения переживаемых нарушений с последующим терминологическим обозначением.

Диагностика в клинической медицине основывается на трех тесно связанных между собой компонентах. Технический компонент диагностики включает в себя общие и специальные, клинические, лабораторные и инструментальные методы выявления признаков болезни. Семиотическая составляющая диагностики связана с оценкой диагностического и прогностического значения симптомов и синдромов болезни. Наконец, логический компонент диагностического процесса отражает специфические особенности клинического мышления в процессе познания болезни.

Основные компоненты диагностического процесса тесно связаны между собой. Диагностическая гипотеза является продуктом клинического мышления. Данные, необходимые для диагностического предположения, могут быть получены в результате расспроса и наблюдения за больным, сбора анамнеза болезни. В свою очередь сбор анамнеза проводится в соответствии с возникшим диагностическим предположением.

Одной из частых причин диагностических ошибок могут являться неполнота и противоречивость, односторонняя и предвзятая трактовка данных анамнеза. Повышению надежности и воспроизводимости диагноза способствует формализация методов обследования. В зависимости от степени формализации могут быть выделены три основных подхода к проведению расспроса.

Контрольные списки содержат набор диагностических критериев в форме симптомов и синдромов. Получение диагностической информации при использовании контрольных списков основывается на свободном интервью и наблюдении за поведением больного.

В структурированном интервью формулировка и последовательность вопросов жестко регламентированы, тогда как в полуструктурированном интервью допускается изменение последовательности и формулировки вопросов. Использование структурированных интервью позволяет уменьшить так называемую информационную вариативность, определяющую расхождения в диагностике вследствие различного объема информации. Максимальная формализация обследования не только позволяет заметно снизить информационную и ситуационную вариативность, но и обеспечивает редукцию вариативности наблюдателя, связанной с различной оценкой диагностической информации. В то же время высокая степень формализации методов исследования, оправданная в научной работе, может приводить к снижению качества диагностики в реальной клинической практике.

Существенным недостатком структурированного интервью является преобладание прямых вопросов. Если прямые вопросы помогают выявить аффективные расстройства, нарушения восприятия, то при бредовых состояниях более полезными оказываются косвенные опосредованные вопросы, постепенный переход от общих нейтральных тем к расспросу о собственно болезненных переживаниях.

Наиболее полный анамнез удается получить в процессе свободной беседы на основе полуструктурированного интервью. В большинстве случаев при психопатологическом обследовании сочетаются техники систематического и свободного расспроса.

Свободный расспрос отдает инициативу в беседе больному. Наиболее существенные значимые переживания больного уточняются конкретизирующими вопросами.

При систематическом расспросе инициатива в беседе принадлежит врачу. Важно отметить, что техника систематического расспроса не исключает выжидательной позиции врача, возможности свободного рассказа больных о своих переживаниях.

Необходимо отметить, что выявление психопатологической симптоматики основывается на всем контексте клинической беседы, а не только на анализе отдельных высказываний. Исключительное значение для квалификации состояния имеет наблюдение за мимическими и поведенческими реакциями на задаваемые вопросы.

В процессе клинического обследования данные анамнеза пополняются новыми фактами. Уточнение и дополнение анамнеза должно проводиться в соответствии с возникшей диагностической гипотезой. Справедливым представляется высказывание В. П. Сербского (1912) о том, что в большинстве случаев сбор анамнеза приходится проводить по меньшей мере дважды – до и после оценки психического статуса. При этом оценка психического статуса с терминологической квалификацией выявленных нарушений должна проводиться с учетом анамнестических сведений «в контексте предшествующих расстройств». Психопатологическая квалификация клинических проявлений эмоциональной и волевой дефицитарности, интеллектуально-мнестического снижения невозможна без учета анамнестических сведений.

Субъективный и объективный анамнезы часто не совпадают. Сопоставление данных субъективного и объективного анамнезов особенно важно при наличии у больных недостаточного критического отношения к болезни, стремления к диссимуляции. С другой стороны, при оценке данных объективного анамнеза необходимо учитывать возможную предвзятость оценок лиц, сообщающих информацию о больном.

Значение данных самонаблюдения больных для постановки правильного диагноза подчеркивал А. В. Снежневский (2004). Анализ речевой продукции является основой клинической диагностики, основным субстратом психопатологического анализа. Особенно важны данные самонаблюдения для диагностики психопатологических феноменов, сущностным признаком которых является трудность вербализации. Наибольшую ценность представляют данные самонаблюдения, в которых болезненные переживания описываются обыденным, естественным для больного языком, без использования специальной терминологии.

Исключительное значение имеет ретроспективная оценка на основе анамнестических сведений личностных особенностей больного. Преморбидные особенности личности являются значимым патопластическим фактором, определяющим особенности клинической картины болезни.

Разделение расспроса и наблюдения при клинико-психопатологическом обследовании во многом носит условный, академический характер. То, как больной излагает информацию, нередко бывает важнее ее содержания.

Пренебрежение принципом контекстуальности определяет склонность видеть в любых отклоняющихся переживаниях и формах поведения психические нарушения. В этом случае изменения поведения, присущие пубертатному возрасту, трактуются как проявления характерологического сдвига, частого при заболеваниях шизофренического спектра. Изменение эмоционального отношения к родителям в семье с нарушенными межличностными отношениями оценивается в качестве проявлений эмоциональной дефицитарности, присущей шизофрении.

Традиционный подход к диагностике предполагает движение в направлении от симптома к синдрому. Терминологическая квалификация выявленных нарушений требует обоснования отнесения наблюдаемого феномена к тому или иному психопатологическому симптому. Объяснение сущности психического феномена посредством интерпретации есть не что иное, как «подведение частного под более общее, но качественно однородное».

Клинико-психопатологический метод основывается на совокупности логических операций, базирующихся на анализе и синтезе. Как известно, анализ предполагает фактическое или мысленное разделение целого на составные части. Основу клинического анализа составляет психопатологическая квалификация болезненных переживаний и поведенческих нарушений. Клинико-психопатологический анализ предполагает вычленение основных симптомов болезни, выделение патогенетических и патопластических факторов.

На синтезе основывается синдромальная оценка состояния. Синтез – метод исследования объекта или явления в его единстве, обобщение, сведение данных в единое целое. Синтез предполагает изучение взаимосвязи частей в целом. Применительно к психопатологическому методу это выяснение иерархического положения симптомов в структуре синдрома.

Задачей первого этапа диагностического процесса является квалификационная оценка в профессиональных терминах психических нарушений, представленных описательно. Квалификация психического состояния требует выделения наиболее важных симптомов болезни (анализ) с последующим объединением их в синдром (синтез). По своей сути клиническая диагностика представляет собой установление связи единичного (больной) и всеобщего (болезнь) посредством общности особенного (симптомы, синдромы, стереотип развития болезни).

Симптом и синдром представляют собой понятия, различающиеся по степени сложности структуры и объему содержащейся в них информации. Диагностическое значение симптома определяется в первую очередь его положением в структуре синдрома. Ведущий симптом – основной синдром, образующий элемент, отражающий главную сущностную характеристику синдрома. Синдромобразующим элементом депрессивного синдрома является гипотимный аффект, определяющий принадлежность депрессивных состояний к аффективным синдромам. Динамика других компонентов депрессивного синдрома зависит от изменений доминирующего гипотимного аффекта. Нарастание идеаторного и моторного торможения, появление и видоизменение деперсонализационных расстройств, трансформация доминирующих и сверхценных идей в бредовые происходит параллельно с нарастанием тоскливого аффекта. В структуре «простых» или «малых» синдромов может быть выделен один, тогда как в структуре «сложных» или «больших» синдромов два и более синдромобразующих элемента.

Дополнительные симптомы определяют степень клинической выраженности, тяжести состояния. Формирование кататимных сверхценных либо голотимных бредовых идей является свидетельством различной степени тяжести депрессии.

Факультативные симптомы, отражающие влияние внутренних и внешних патопластических факторов, определяют возникновение атипичных вариантов синдрома. Значительный удельный вес обсессивной и фобической симптоматики в структуре депрессий легкой и средней степени тяжести является отражением в клинической картине преморбидных особенностей личности ананкастного либо тревожного (уклоняющегося) склада.

В связи с тем, что симптомы болезни приобретают знаковое диагностическое значение только в структуре синдрома, синдромальная оценка состояния имеет основополагающее значение для постановки диагноза. Синдромальная оценка состояния позволяет сделать заключение об уровне (регистре) поражения психической деятельности.

Психопатологические синдромы различаются по степени нозологической специфичности. Позитивные и негативные психопатологические синдромы соотносятся с определенным кругом болезней, что определяет их большую или меньшую нозологическую специфичность. Нозологическая специфичность синдрома зависит от его принадлежности к определенному регистру поражения психической деятельности. Для каждого заболевания и состояния существует свой определенный набор синдромов и определенная последовательность их возникновения.

Задачей клинико-психопатологического анализа является оценка качественных и количественных характеристик, установление последовательности развития, синергических и антагонистических отношений между симптомами. Структура синдрома, внутренние связи симптомов имеют важное диагностическое и прогностическое значение.

Перспективным представляется интегративный подход к клинической диагностике, включающий сочетание качественного описательного клинико-психопатологического и количественного стандартизирующего методов, как взаимно дополняющих и адекватно формализующих психопатологические феномены и диагностические критерии. Стандартизированный среднестатистический подход к диагностике (номотетический) отражает типовые наиболее часто встречающиеся характеристики (синдромальные, нозологические) определенного круга расстройств. Индивидуальный (идиографический) подход позволяет выявить досиндромальные качественно родственные данной патологии нарушения, выходящие за рамки среднестатистических параметров.

Упрощение процесса диагностики за счет отказа от разграничения феноменологически сходных психопатологических феноменов, от анализа взаимосвязи и взаимообусловленности нарушений, несмотря на формальное соблюдение принципов объективизации и доказательности, делает результаты научных исследований несопоставимыми.

Клинико-психопатологический анализ имеет конечной целью раскрытие патогенеза болезни через «описание симптомов и синдромов» для «познания через них природы болезни в ее развитии». А. В. Снежневский (2004) подчеркивал, что перечисление и подсчет количества симптомов болезни не представляют трудности, тогда как задача клинического анализа «группировать их, объяснять, свести к признакам общего характера, привести если не к единству, то по крайней мере к главным элементам от действия к причине».

В связи с тем что симптомы болезни приобретают знаковое диагностическое значение только в структуре синдрома, синдромальная оценка состояния имеет основополагающее значение для постановки клинического диагноза. Исключительное значение для диагностики имеет оценка информационной значимости симптома – квалификация симптоматики соответственно ее диагностическому значению.

Примером ранжирования симптомов соответственно диагностическому значению является выделение Е. Блейлером (1911) основных и дополнительных симптомов шизофрении. Основанием для ранжирования симптомов являлся тот факт, что главные симптомы наблюдаются при всех клинических вариантах, тогда как дополнительные только при отдельных формах шизофрении.

При квалификации психических нарушений особую актуальность приобретает нахождение оптимальных по количеству используемых признаков диагностических критериев, наиболее полно и точно отражающих суть психопатологического феномена. С одной стороны, увеличение числа облигатных диагностических характеристик обеспечивает разграничение сходных, но не идентичных психопатологических феноменов. Однако чрезмерное увеличение числа дискриминирующих признаков может иметь следствием искусственное выделение множества переходных психопатологических феноменов. С другой стороны, ограничение числа дискриминирующих признаков не позволит разграничить сходные, но не идентичные психопатологические феномены, имеющие различное диагностическое значение.

Иерархическая диагностика основывается на принципе соответствия шкалы тяжести продуктивных и негативных синдромов определенным нозологическим единицам. Использование иерархического принципа позволяет определить правомерность отнесения симптоматики к той или иной группе заболеваний. Наиболее специфичными в диагностическом отношении являются нарушения, свойственные экзогенно-органическим и эндогенно-органическим заболеваниям головного мозга. Определение родовой принадлежности значительно суживает рамки дифференциальной диагностики. Если при клиническом и лабораторно-инструментальном обследовании выявляются нарушения, свойственные грубо органическим заболеваниям головного мозга, то любые другие нарушения не могут являться основой для диагностических предположений.

Концепция коморбидности, предусматривающая возможность диагностики у одного больного нескольких психических и поведенческих расстройств, относимых к разным классификационным рубрикам, вносит изменения в устоявшиеся, традиционные подходы к дифференциальной диагностике. Диагностика коморбидных психических расстройств означает отказ от принципа иерархической диагностики, признание равнозначности нарушений, традиционно относимых к различным регистрам поражения психической деятельности.

Другим принципом, определяющим нозологическую диагностику, является положение о соответствии степени выраженности продуктивных и негативных симптомов. Исключением из этого правила является несоответствие степени выраженности продуктивной и негативной симптоматики при шизоаффективном психозе. Еще одним исключением из общего правила является нозологическая квалификация случаев злокачественной юношеской шизофрении с развитием негативных нарушений более тяжелого регистра – интеллектуально-мнестического снижения в виде псевдоорганического дефекта.

Использование операциональной модели диагностики в основных современных классификациях ставит перед специалистами в области клинической психопатологии целый ряд вопросов, имеющих непосредственное отношение к проблеме общей семиотики психических расстройств. Для постановки диагноза необходимы регистрация и суммирование всех симптомов без учета их значимости. Степень тяжести состояния оценивается по количеству зарегистрированных признаков. Логическое обоснование диагноза подменяется подсчетом количества признаков болезни без установления внутренних связей между ними.

Необходимым и достаточным условиями диагностики являются различные сочетания симптомов, включенных в перечень диагностических признаков. Вследствие этого больные с различными проявлениями заболевания могут быть отнесены к единой диагностической категории, несмотря на то что у них может не быть ни одного общего симптома. В результате гетерогенные в клиническом отношении случаи соотносятся с одной и той же диагностической рубрикой.

Последовательность возникновения симптомов имеет несомненное диагностическое значение. Вскрытие причинно-следственных отношений возникновения и развития симптоматики определяет формирование диагностических предположений. Рассмотрим диагностическое значение последовательности возникновения нарушений на конкретных примерах. Синдром психических автоматизмов не является абсолютно специфичным патогномоничным признаком шизофрении. Отдельные компоненты синдрома могут наблюдаться при экзогенных психозах. Однако при экзогенных интоксикационных и инфекционных психозах отдельные компоненты синдрома развиваются на высоте состояния в структуре синдромов, предпочтительных для экзогенного типа расстройств. Развернутый стойкий синдром психических автоматизмов нехарактерен для экзогенных психозов.

При дифференциальной диагностике шизофрении с приступообразным течением и экзогенных психозов имеет значение последовательность развертывания симптоматики. При экзогенных психозах онейроидное помрачение сознания является инициальным проявлением болезни, тогда как развитию онейроида предшествует аффективно-бредовая симптоматика в виде ложных узнаваний и антагонистического бреда инсценировки.

Основополагающее значение имеет ретроспективная квалификация психических нарушений. Соотношение симптоматики, наблюдавшейся в прошлом, с симптоматикой, определяющей состояние в данное время, позволяет оценить закономерности течения болезни. Ретроспективное выявление маниакального или смешанного эпизода служит основанием для изменения диагноза рекуррентной депрессии на биполярное аффективное расстройство.

В структуре психопатологического синдрома содержится информация о возможных вариантах динамики психических нарушений. При усложнении клинической картины психопатологические особенности исходного состояния предопределяют специфику нарушений более тяжелого регистра. Параноидный компонент в структуре депрессивно-параноидного синдрома качественно отличается от параноидной составляющей маниакально-параноидного синдрома. В первом случае идеи внешнего воздействия расцениваются больным как заслуженное наказание за совершенные грехи, во втором – как испытание, которое надо преодолеть для исполнения особой миссии.

В большинстве случаев диагностическое заключение имеет форму гипотетического силлогизма. Достоверность заключения возрастает при увеличении количества признаков относительно специфичных для данного заболевания или состояния.

Решающее значение для нозологической диагностики имеет положение об опосредованном отражении в стереотипе развития болезни патогенетических механизмов. При этом закономерности последовательной смены психопатологических синдромов являются выражением общепатологического стереотипа, а нозологический стереотип детерминирует уровень (регистр) поражения психической деятельности при данном заболевании. Отклонения от общего стереотипа развития болезни не опровергают существования определенной закономерности смены психопатологических синдромов. Характер и диапазон отклонений определяются индивидуальными особенностями больного, отражая диалектику общего, особенного и единичного.

Клиническая диагностика направлена на распознавание общих закономерностей проявления и течения заболевания у конкретного больного. Обоснование диагноза опирается на выявление и оценку значения признаков, характерных для определенного заболевания или состояния с логическим обоснованием заключения. Даже один ошибочно квалифицированный психопатологический феномен может изменить характер диагностического заключения.

Большое значение для диагностики имеет установление общих закономерностей течения болезни. При прогредиентном течении усложнение клинической картины происходит за счет появления новой симптоматики того же регистра либо за счет симптоматики более тяжелого регистра с трансформацией «малого» простого синдрома в «большой» сложный синдром. Проявлением регредиентного течения болезни является упрощение клинической картины с редукцией симптоматики с переходом на более легкий регистр нарушений психической деятельности.

Диагностическая гипотеза нуждается в проверке на истинность. Достоверность диагностического предположения определяется принципом соответствия. Во-первых, гипотеза должна объяснять большинство симптомов болезни, во-вторых, не должна противоречить выявленным проявлениям заболевания. Применительно к клинической психиатрии речь идет о соответствии выявленных нарушений структуре определенного психопатологического синдрома, общепатологическому и нозологическому стереотипу развития болезни. Проверка диагностического предположения достигается результатами катамнестического наблюдения, данными лабораторных и инструментальных исследований, характером ответа на терапию.

Индуктивный и дедуктивный подходы к диагностике различаются последовательностью логических операций при оценке психического состояния. Индуктивный принцип ориентирован на традиционную последовательность этапов диагностического процесса – от симптома к синдрому и далее к нозологической оценке состояния. Таким образом, индуктивный принцип предполагает построение диагностического заключения от частного к общему, от описания и квалификации отдельных симптомов к выделению ведущего психопатологического синдрома.

Дедуктивный подход, напротив, предполагает формирование диагностической гипотезы от общего к частному, от целостной оценки синдрома к последующему анализу входящих в его структуру симптомов. Исходя из положения о том, что симптом приобретает диагностическое значение только в структуре синдрома, сторонники данного подхода рассматривают целостную синдромальную оценку состояния в качестве первого этапа диагностического процесса. «Целое определяет составляющие его части», «синдромальный контекст меняет квалификацию отдельных симптомов».

Важно отметить, что диагностический процесс не может основываться исключительно на индуктивных и дедуктивных умозаключениях. Переход от анализа к синтезу является подготовкой к последующему умозаключению уже на основе синтеза. После возникновения нозологической гипотезы врач повторно обращается к оценке и квалификации симптомов и синдромов с целью проверки диагностического предположения.

Диагностика по аналогии (диагноз узнавания) оправданна в случаях заболеваний с типичной клинической картиной. Ориентация на диагностику на основе принципа сходства при наличии сопутствующих психических расстройств увеличивает вероятность диагностической ошибки. В этих случаях вместо основного заболевания могут диагностироваться его осложнения либо сопутствующая патология.

Ошибки в диагностике психических заболеваний и состояний бывают связаны не только с недостаточностью навыков диагностической техники выявления и квалификации нарушений, но и с игнорированием универсальных логических законов и принципов вынесения диагностического заключения. Обязательными компонентами диагностического процесса являются обоснование диагноза и дифференциальная диагностика.

Проведение дифференциальной диагностики необходимо в тех случаях, когда в процессе обследования формируются несколько альтернативных гипотез. Необходимость проведения дифференциальной диагностики определяется диалектикой причинно-следственных отношений. С одной стороны, одна и та же причина может вызвать различные следствия, имеющие разные клинические проявления, с другой – разные причины могут иметь одно и то же следствие с одинаковым клиническим проявлением.

В клинической практике нечасто встречаются случаи заболевания, соответствующие эталонным клиническим описаниям. Как правило, клиническая картина складывается из признаков, свидетельствующих в пользу определенного диагноза и признаков, в определенной степени противоречащих данному диагнозу.

Дифференциальная диагностика опирается на два основных принципа – существенного отличия и исключения через противоположность. Проиллюстрируем данное положение на конкретном примере. Принцип существенного отличия – диагностика единичного депрессивного эпизода исключает диагноз рекуррентного депрессивного расстройства либо биполярного аффективного расстройства. Выявление в анамнезе у больного с текущим депрессивным состоянием манифестного или субклинического маниакального состояния исключает диагноз рекуррентного депрессивного расстройства и обосновывает диагноз биполярного аффективного расстройства.

Принцип исключения через противоположность. Острое развитие симптоматики, относимой к экзогенному типу реакций, например делирия, исключает диагноз шизофрении и аффективной патологии.

Важно отметить, что дифференциальная диагностика не может быть сведена к использованию критериев исключения. Многозначность психопатологических симптомов и синдромов требует выявления особенностей симптоматики, присущих определенным нозологическим единицам. Безусловно, справедливым представляется утверждение А. В. Снежневского (2004) о том, что не бывает просто астении, а «есть астения травматическая, сосудистая, психогенная».

Алгоритм диагностики – это обобщенная схема действий, совокупность последовательных шагов, выполняемых по строго определенным правилам, приводящая к необходимому результату – диагнозу.

Диагностический алгоритм представляет по своей сути цепочку силлогизмов, в которой заключение предшествующего силлогизма является посылкой последующего. Процесс диагностики сводится к совокупности частно-положительных и частно-отрицательных силлогизмов.

Пример частно-положительного силлогизма. При реактивных психозах психотравмирующие обстоятельства находят отражение в содержании психопатологической симптоматики. В содержании психопатологической симптоматики больного А. находят отражение психотравмирующие обстоятельства, предшествовавшие началу болезни. Следовательно, у больного А. может быть диагностирован реактивный психоз.

Пример частно-отрицательного силлогизма. При Корсаковском амнестическом синдроме имеет место фиксационная амнезия при сохранности памяти на события прошлой жизни. Снижение памяти у больного Б. носит диффузный характер, страдают функции запоминания, узнавания, сохранения и воспроизведения информации. Следовательно, психическое состояние больного Б. не может быть квалифицировано как Корсаковский амнестический синдром.

Наличие нескольких диагностических гипотез определяет необходимость проведения дифференциальной диагностики. Это связано с наименьшей специфичностью нарушений, относимых к начальным регистрам поражения. Наиболее широкий диапазон диагностических предположений возникает при попытках квалификации и нозологической оценки нарушений, относимых к наиболее легким регистрам поражения психической деятельности. Как известно, астенические, аффективные и неврозоподобные состояния наблюдаются при широком круге психических заболеваний различной этиологии.

Диагностические алгоритмы МКБ-10 и МКБ-11 основаны на совокупности клинических признаков. На первых этапах пошагового диагностического алгоритма исключается возможная роль экзогенного (психическая травма, злоупотребление психоактивными веществами) либо органического (заболевания внутренних органов, органическое поражение головного мозга) факторов в развитии заболевания. На последующих этапах учитываются особенности клинических проявлений болезни, в первую очередь тяжесть и длительность нарушений. В частности, диагностический алгоритм депрессивных расстройств предполагает противопоставление на основе тяжести и длительности нарушений депрессивного эпизода и дистимии.

Несомненное значение для дифференциальной диагностики имеет динамическая оценка состояния, практически не учитываемая в полной мере в диагностических рекомендациях МКБ-10 и МКБ-11. Последовательность возникновения симптоматики – один из значимых диагностических критериев.

При экзогенных психозах онейроидное помрачение сознания является инициальным проявлением болезни, тогда как при шизофрении с периодическим приступообразным течением развитию онейроида предшествует аффективно-бредовая симптоматика в виде ложных узнаваний, бреда особого значения, антагонистического бреда инсценировки.

Большое значение при проведении дифференциальной диагностики имеет выявление симптоматики, исключающей предполагаемый диагноз. В частности, выявление аутохтонных, не связанных со средовыми влияниями галлюцинаторных, параноидных и кататонических расстройств, исключает диагноз психогенного заболевания непсихотического уровня. В то же время появление субпсихотической симптоматики на фоне астенических, неврозоподобных и аффективных нарушений типично для малопрогредиентных форм расстройств шизофренического спектра.

К сожалению, диагностические алгоритмы МКБ-10 и МКБ-11 не учитывают такой важный клинический признак, как отношение, характер критики к болезни. Противопоставление своего «я» болезни, выход из болезненного состояния с полной критикой – характерный признак острых экзогенных (интоксикационных, инфекционных) психозов. Напротив, недостаточность критического отношения к болезненным переживаниям с объяснением их ситуационными моментами, отсутствие противопоставления своего «я» заболеванию – весомый аргумент в пользу диагноза «шизофрения». Кроме того, эмоциональная и волевая дефицитарность, так же, как и интеллектуально-мнестическое снижение, проявляются в недостаточном и даже полном отсутствии критического отношения к заболеванию.

Направленность диагностического мышления – от симптоматического и синдромологического к нозологическому уровню и в обратном направлении от нозологического к синдромальному и симптоматическому уровню. Это означает, что после формирования нозологического предположения врач повторно возвращается к оценке и квалификации симптомов и синдромов с целью проверки диагностической гипотезы.

Квалификация заболевания как депрессивного эпизода в рамках рекуррентного или биполярного аффективного расстройства определяет ход врачебного мышления и предопределяет направленное выявление симптоматики. Наличие гипотимии вкупе с идеаторным и моторным торможением предполагает возможность наличия у больного навязчивых, сверхценных либо бредовых идей депрессивного содержания, суицидальных фантазий и намерений.

В диагностике психических заболеваний имеет значение оценка соотношения внешних и внутренних факторов в генезе болезни. С учетом многофакторного генеза большинства психических заболеваний необходимо оценить роль внешних экзогенных факторов в развитии заболевания.

Доказательством этиологической роли внешних неблагоприятных факторов является установление причинно-следственной связи между действием внешнего фактора и возникновением психических расстройств.

В то же время возникновение симптомов может не совпадать по времени с действием основного причинного фактора, имея отсроченный характер. Примером отсроченного развития психических нарушений после действия патогенного фактора является посттравматическое стрессовое расстройство. Возникновению психических нарушений предшествует достаточно длительный (в диагностических критериях МКБ-10 и МКБ-11 не менее 6 месяцев) латентный период.

Развитию болезни может предшествовать воздействие не одного, а нескольких потенциально патогенных факторов. В развитии одного из вариантов расстройств адаптации (депрессии истощения) играют роль психотравмирующие переживания, связанные с непереносимыми для больного ситуациями в различных сферах жизни. Кроме того, развитию депрессии часто предшествуют перенесенные острые инфекционные заболевания, обострения хронической соматической патологии.

Диагностические указания МКБ-10 и МКБ-11 исключают возможность диагностики шизофрении при наличии четкой «причинной связи» нарушений с «употреблением алкоголя, лекарств или наркотических средств», «органического поражения центральной нервной системы либо общего медицинского заболевания». Кроме того, развитие симптоматики не должно являться «ответом на стрессовую ситуацию».

Прототипическая диагностика. Методической основой прототипической диагностики является сравнение клинической картины болезни с «прототипным шаблоном» с количественной оценкой степени соответствия данного случая образцу. Прототипическая диагностика имеет определенное сходство с диагностикой по аналогии. В основе диагноза узнавания лежит умозаключение о том, что выявляемое сходство клинических признаков болезни различных больных не является случайным. Тут процесс познания не идет от общего к частному (образ болезни – больной), а основывается на сопоставлении нескольких вариантов частного (больной – больной).

Прототипическая диагностика базируется на принципах мышления по аналогии. В качестве аналога или прототипа используются эмпирические описания психического состояния больных с различными психопатологическими синдромами и нозологическими единицами.

По сути дела, прототипическая диагностика имеет в своей основе сопоставление «ментальной модели» или «ментального образа» болезни в сознании врача с наблюдаемыми у конкретного больного нарушениями. Диагностика на основе прототипа есть не что иное, как распознавание психических расстройств по клинической картине, «образ которой в форме стандартизированных показателей хранится в памяти клинициста».

Сравнение операционального и прототипического принципов диагностики было бы неполным без рассмотрения важнейшего методического аспекта клинической диагностики – соотношения и последовательности качественного и количественного методов при оценке психического состояния. В операциональной диагностике качественные характеристики (синдромальная или нозологическая оценка состояния) являются производными от количественных (суммы диагностических признаков), тогда как в прототипической диагностике количественная характеристика (степень соответствия) прототипу является производной от качественной синдромальной или нозологической оценки состояния. Иначе говоря, при операциональной диагностике количественная оценка предшествует общей качественной квалификации состояния, при прототипической диагностике, напротив, количественная оценка завершает диагностический процесс, проводится после общей качественной оценки состояния.

Преимущество того или иного методологического подхода можно считать доказанным, если он обеспечивает большую информативность, надежность и воспроизводимость результатов исследования. В связи с этим возникает вопрос, имеет ли прототипический подход к диагностике преимущества перед операциональной и дескриптивной диагностикой.

Диагностические ошибки, как правило, являются следствием сочетания объективных и субъективных факторов. Среди объективных причин ошибочных диагностических заключений основное значение имеют атипичность клинических проявлений и длительное латентное течение болезни.

Субъективные факторы диагностических ошибок связаны с игнорированием универсальных законов логики, переоценкой, недооценкой либо искаженной трактовкой отдельных клинических фактов. Ошибочные диагностические суждения могут иметь место на различных этапах диагностики. На симптоматическом этапе ошибки определяются неверной квалификацией выявленных нарушений. Выделение облигатных и факультативных признаков симптомов позволяет избежать неверной квалификации нарушений. На синдромальном уровне диагностические ошибки связаны с неполным выявлением компонентов синдрома, неумением выделить главные и дополнительные, факультативные составляющие синдрома.

Диагностические ошибки при оценке психического состояния больных с маниакальной фазой биполярного аффективного расстройства часто связаны с тем, что крайняя степень ускорения ассоциативного процесса расценивается как разорванность мышления, завышенная самооценка трактуется как проявление мегаломанического бреда. Игнорируется связь нарушений поведения в виде кутежей, сексуальных эксцессов с приподнятым настроением. У больных с депрессивными состояниями в рамках рекуррентного депрессивного и биполярного аффективного расстройства симптоматика ангедонии с утратой интересов и способности получать удовольствие расценивается в качестве симптома шизофрении, конгруэнтные аффекту депрессивные и персекуторные идеи квалифицируются как проявления параноидного синдрома. При постановке диагноза не учитываются характерные для маниакальных и депрессивных состояний нарушения влечений и витальных функций – изменения аппетита, напряженности либидо, потребности во сне.

Диагностическая ошибка может являться следствием неверной оценки соотношения внешних и внутренних факторов в генезе болезни. С учетом многофакторного генеза большинства психических расстройств необходима тщательная оценка роли внешних воздействий в развитии заболевания. В основе диагностической ошибки может лежать неверное заключение о причинно-следственной связи при наличии факта временной последовательности.

Достаточно часто при нозологической квалификации состояния ошибочные заключения связаны с абсолютизацией значения отдельных клинических и параклинических признаков болезни. Например, симптом апатии трактуется как абсолютно специфичный признак шизофрении. При этом игнорируется тот факт, что апатия может являться компонентом депрессивного синдрома в рамках рекуррентного и биполярного аффективного расстройства. Кроме того, апатия может входить в структуру психоорганического синдрома интоксикационной либо травматической этиологии.

Доказательством этиологической роли внешних факторов служит установление причинно-следственной связи между действием внешнего фактора и возникновением психического расстройства. Необходимо помнить, что временная связь отнюдь не всегда бывает связью причинно-следственной – «после этого – не значит поэтому». Внешние факторы могут быть причиной развития болезни, способствовать либо провоцировать возникновение или обострение ее, но могут и не иметь к болезни непосредственного отношения. В связи с этим диагностика психогенных расстройств основывается на «выводимости переживаний и поведения из особенностей, целей и ценностей личности, из конкретной жизненной ситуации».

Основанием для диагноза органического психического расстройства является не только временная связь между «развитием и экзацербацией лежащих в основе состояния повреждений и дисфункций мозга» и «началом психического расстройства, симптомы которого возникают сразу или отставлены по времени», но и обязательно наличие выраженного в той или иной степени психоорганического синдрома. Важно отметить, что наличие изменений на ЭЭГ, выявленных методами нейровизуализации признаков, свидетельствующих о морфологических изменениях головного мозга, без учета клинико-психопатологических данных не является достаточным основанием для вынесения заключения об органической природе психических расстройств.

Говоря о значении экспериментально-психологического исследования для диагностики, необходимо отметить, что не существует отдельных патопсихологических признаков, обладающих абсолютной нозологической специфичностью. При проведении экспериментально-психологического исследования необходимо сопоставление патопсихологических данных с клиническими проявлениями болезни в статике и динамике.

Немаловажное значение при вынесении диагностических заключений имеет теоретическая ориентация врача. Диагностические заключения отражают уровень теоретической подготовленности, особенности клинического мышления специалиста. Приверженность определенной модели болезни накладывает отпечаток на особенности диагностического мышления, определяет оценку симптомов и признаков болезни. Особенности клинического мышления во многом определяют оценку значения выявленных признаков болезни, диагностический алгоритм, лежащий в основе обоснования диагноза.

Концепция регистров нарушения психической деятельности

Серьезным препятствием на пути дальнейшего развития психиатрии является отсутствие единого понимания содержания и объема основных психопатологических понятий. В уточнении и верификации нуждается целый ряд ключевых базисных понятий общей психопатологии.

Настоятельной необходимостью является создание тезауруса общемедицинских и общепатологических терминов, используемых в современной психиатрической литературе. В уточнении и сопоставлении нуждаются как традиционные для отечественной психиатрии понятия, так и новые термины, используемые в профессиональной литературе сравнительно недавно.

Регистр (лат. registrum – список, указатель, группа) – понятие, характеризующее уровень поражения психической деятельности. Концепция регистров психических расстройств базируется на положении о топографическом послойном строении психической деятельности.

Многообразие психических нарушений Э. Крепелин (1911) впервые сравнил с различными регистрами органа, которые приводятся в действие в зависимости от силы или распространенности болезненных изменений.

Каждый регистр включает группу психопатологических синдромов, объединенных общими признаками, отражающими тяжесть нарушения психики, глубину дезинтеграции психической деятельности. С одной стороны, «на каждом уровне поражения психической деятельности расположены психопатологические синдромы, приблизительно одинаковые по степени тяжести» нарушения психической деятельности. С другой стороны, предложенная модель отражает иерархические отношения между психопатологическими синдромами, расположенными в порядке возрастания их тяжести к определенному регистру.

Развитие концепции регистров нашло продолжение в моделировании соотношения психопатологических синдромов и нозологических единиц с помощью системы кругов А. В. Снежневского (1960). Выделенные группы психопатологических синдромов соотносятся с определенными заболеваниями. Данное обстоятельство определяет большую или меньшую предпочтительность психопатологических синдромов для определенной группы заболеваний. Каждая группа заболеваний, имеющая общие патогенетические механизмы, клинически проявляется определенным предпочтительным для данной группы набором синдромов.

В повседневной клинической практике широко используется сокращенный редуцированный вариант уровневой оценки состояния, основанный на концепции регистров, с выделением двух либо четырех уровней нарушения психической деятельности. В первом случае ограничиваются выделением и противопоставлением симптоматики невротического и психотического уровня. Во втором – выделяют четыре следующих уровня нарушения психической деятельности – невротический, аффективный, галлюцинаторно-параноидный и кататонический.

Концепция регистров отражает универсальные закономерности динамики психических расстройств. Соответственно степени генерализации патологического процесса происходит усложнение продуктивной психопатологической симптоматики с трансформацией простых («малых») синдромов в сложные («большие») синдромы. В структуре сложного синдрома возможным является сочетание симптоматики как одного, так и нескольких регистров. Прогрессирование негативных расстройств видоизменяет структуру продуктивной симптоматики в обратном направлении – от наиболее сложных к более простым психопатологическим синдромам.

Важно отметить, что психопатологические синдромы одного регистра могут отражать различную степень тяжести нарушения психики. Распределение синдромов по регистрам на основании иерархического принципа не имеет абсолютного характера. В частности, среди синдромов деменции, относимых к одному регистру, могут быть выделены простые или «малые» синдромы (парциальная деменция) и «большие» комплексные синдромы (деменция с афазией, апраксией и агнозией). Совершенно очевидно, что и аффективные синдромы могут отражать различную степень поражения психики (дистимия и меланхолическая депрессия, гипомания и мания).

Основополагающее значение для диагностики психических заболеваний сохраняет учение об общепатологическом и нозологическом стереотипе развития болезни. Данная концепция определяет общие закономерности смены синдромов при прогредиентном и регредиентном течении болезни, а также предельный уровень нарушений психики для определенных нозологических единиц. «Каждый психопатологический синдром отражает различную глубину и различный объем поражения психической деятельности», «разную степень повреждения психической деятельности». Тенденция к «повторяемости в последовательности возникновения синдромов» отражает нозологическую принадлежность психических расстройств.

Общепатологический стереотип развития болезни предполагает существование общих, одинаковых для всех заболеваний закономерностей динамики психических расстройств. Развитие заболевания сопровождается видоизменением клинической картины в определенной последовательности. В частности, при прогрессирующем течении болезни синдромы непсихотического уровня предшествуют появлению психотических синдромов.

При этом различным группам болезней присущ определенный набор синдромов и собственная закономерность их смены. Для каждой группы заболеваний существует свой диапазон возможных психопатологических картин. Наибольший полиморфизм синдромов свойствен органическим психическим расстройствам. Меньшим полиморфизмом симптоматики характеризуется эпилепсия и шизофрения. Для расстройств аффективного и шизофренического спектра нехарактерны выраженные мнестические нарушения в виде общего снижения памяти. При расстройствах адаптации, неврозах и невротических развитиях личности никогда не наблюдается галлюцинаторно-параноидная, кататоническая симптоматика.

В дебюте заболевания наблюдаются наименее специфичные в нозологическом отношении психические и поведенческие нарушения, относимые к наиболее легким регистрам поражения психики вне зависимости от нозологической принадлежности расстройства. Данная закономерность является отражением единого общепатологического стереотипа развития болезни.

Необходимо отметить, что отклонения от общего и нозологического стереотипа развития не противоречат существованию закономерности динамики психических расстройств. Отклонения от общей тенденции, являясь одним из проявлений динамической вариативности клинической картины, как правило, определяются совокупным влиянием биологических, психологических и социальных экстраморбидных факторов.

Важное теоретическое и практическое значение имеют понятия о невротическом и психотическом уровнях расстройств. В связи с этим отказ от выделения в современных международных классификациях психических и поведенческих расстройств (МКБ-11 и ДСМ-5) нарушений невротического и психотического уровня представляется неоправданным. Определение уровня психических расстройств имеет решающее значение при решении вопросов организации психиатрической помощи, выборе стратегии и тактики терапии.

С одной стороны, при одном и том же расстройстве в разные периоды болезни состояние больных может определяться симптоматикой как невротического, так и психотического уровня. С другой стороны, при некоторых психических расстройствах в течение всей жизни больного симптоматика не выходит за рамки невротического уровня.

Определенный интерес представляет систематика психических нарушений с выделением трех уровней нарушения психической деятельности (Менделевич В. Д. 2004). Наряду с расстройствами невротического и психотического уровня нарушений предлагается отдельное выделение расстройств, относимых к «дементному уровню». Традиционное разделение нарушений психики на расстройства невротического и психотического уровней основано на общей оценке тяжести психических нарушений. В рамках предлагаемого автором подхода интеллектуально-мнестические нарушения, достигающие степени деменции, являются частным вариантом нарушений психотического уровня. Рассматриваемая схема внутренне противоречива, базируется одновременно на двух различных подходах к оценке психического состояния. Во-первых, это общая оценка тяжести нарушений, во-вторых, оценка с учетом гипотетического разделения психических нарушений на негативные (симптоматика выпадения) и позитивные (симптоматика искажения) симптомы.

Условность разделения психопатологической симптоматики на позитивные и негативные расстройства подтверждается невозможностью однозначного отнесения целого ряда нарушений к позитивной либо негативной симптоматике. Астенический синдром в одних случаях является позитивной, в других – негативной симптоматикой. В структуре синдрома в равной степени может быть представлена как позитивная, так и негативная симптоматика.

С другой стороны, ряд психопатологических синдромов выделяются на основе содержательной, фабульной характеристики болезненных нарушений. Ипохондрический и дисморфоманический синдромы могут иметь в своей основе навязчивые, сверхценные и бредовые идеи. Данное обстоятельство затрудняет отнесение данных синдромов к определенному регистру.

Предметом научной дискуссии последних лет являются вопросы, связанные с оценкой положения ряда психопатологических синдромов в шкале тяжести нарушений психической деятельности. Трудности градации нарушений психической деятельности связаны с рядом причин. Во-первых, «при клиническом анализе синдромы искусственно абстрагируются, на самом деле между ними нет непреодолимых границ». Во-вторых, психопатологический синдром представляет собой «закономерное сочетание продуктивной и негативной симптоматики». В связи с этим ряд психопатологических синдромов не может быть однозначно отнесен в группу позитивных либо негативных расстройств.

Достаточно обоснованной, по нашему мнению, представляется точка зрения, оспаривающая правомерность отнесения невротических (неврозоподобных) синдромов к более глубокому уровню поражения психической деятельности в сравнении с аффективными синдромами.

В то же время с рядом критических замечаний и предложений трудно согласиться. В частности, неоправданным представляется объединение в единый регистр поражения психики кататонических, гебефренических и конфабуляторных расстройств (Савенко Ю. С. 2013). Возникает вопрос, какими общими сущностными свойствами, помимо определенной возрастной предпочтительности, обладают данные синдромы? Как известно, в основе иерархической градации расстройств психической деятельности лежит положение об эквивалентной тяжести психопатологических синдромов, составляющих регистр. Исходя из представления о психопатологическом синдроме как о единстве продуктивных и негативных симптомов, находящихся в обратно пропорциональном соотношении, мы вправе ожидать близкую степень тяжести дефицитарных нарушений при кататоническом и гебефреническом синдромах. Однако развитие гебефренической симптоматики сопровождается, как правило, более выраженными и грубыми негативными расстройствами. В то же время при периодическом течении заболевания выраженность дефицитарных нарушений после перенесенного эпизода онейроидной кататонии может быть минимальной. Кроме того, все три психопатологических синдрома обладают различной нозологической предпочтительностью.

Спорным представляется предложение выделения аддиктивных расстройств в качестве самостоятельного регистра нарушений психической деятельности (Сиволап Ю. П. 2001). Данное предложение противоречит единому принципу, положенному в основу концепции регистров. Синдромы определенного регистра отражают общий уровень нарушения психической деятельности. По своей сути аддиктивные расстройства – это сборная группа психических и поведенческих нарушений, выделенных на основе наличия общих механизмов развития болезненных нарушений, а не на основе оценки тяжести расстройства. Аддиктивные расстройства могут проявляться различными по тяжести нарушениями. Клинические проявления аддиктивных расстройств представлены психическими и поведенческими нарушениями, традиционно относимыми к различным регистрам нарушений психики.

Мало обоснованной представляется точка зрения о возможности существования в рамках каждого из выделяемых регистров нарушения психики симптоматики, относимой как к психотическому уровню, так и к непсихотическому уровню нарушений (Савенко Ю. С. 2013). Действительно клинической реальностью является маскирование психотического уровня нарушений расстройствами, относимыми к наиболее легким регистрам нарушения психической деятельности. Психотический уровень дезорганизации психической деятельности может скрываться за астенической (аутохтонная или витальная астения), навязчивой (навязчивости особого значения, систематизированные навязчивости) симптоматикой. В то же время допущение возможности квалификации симптоматики галлюцинаторно-бредового регистра в качестве расстройства непсихотического уровня представляется неоправданным. Дезактуализация бредовых идей с появлением формально критического отношения к ним не является свидетельством перехода клинических проявлений болезни на непсихотический уровень.

Целый ряд предложений по модификации иерархической модели синдромов вносит В. А. Жмуров (2002). К сожалению, не со всеми предложениями автора можно согласиться. Спорным представляется предложение о выделении витальных психических расстройств в качестве отдельного самостоятельного регистра нарушений психической деятельности. Понятие «витальные психические расстройства» по-разному трактуется в литературе. Одни авторы рассматривают витализацию аффекта в качестве одного из признаков расстройства психотического уровня, другие, напротив, допускают возможность витализации аффекта при депрессивных состояниях невротического уровня. К сожалению, использование диагностических критериев МКБ-10 только затрудняет решение данного вопроса. В МКБ-10 в качестве признаков витализации аффекта рассматриваются гетерогенные в клиническом отношении психические и поведенческие нарушения.

К сожалению, целый ряд состояний значимых для диагностики и определения прогноза оказался вне рамок иерархической концепции А. В. Снежневского (1960). В частности, не определено положение в иерархии психических расстройств синдромов нарушений влечений, гетерогенной в клиническом отношении группы нарушений телесной перцепции. Гомогенные сенестопатии или сенестоалгии – признак, характерный для нарушений невротического уровня, тогда как гетерономные или эссенциальные сенестопатии свидетельствуют о психотическом уровне нарушений.

С позиций психиатрии течения синдромальный диагноз – это комплекс нарушений, свойственный данному этапу развития болезни или динамики патологического состояния. Смена доминирующего синдрома более тяжелым отражает прогредиентную, а более легким синдромом – регредиентную динамику болезни. Синдромы одного регистра могут комбинироваться как между собой, так и с синдромами других регистров.

Как при непрерывном, так и при приступообразном течении болезни психопатологическая симптоматика может как нарастать и усложняться (прогредиентная динамика), так и редуцироваться и упрощаться (регредиентная динамика).

В одних случаях при прогредиентном (лат. progression – движение вперед) течении усложнение клинической картины происходит за счет нарушений одного регистра, в других случаях усложнение клинических проявлений идет за счет присоединения симптоматики более тяжелого уровня поражения психики.

Одно из проявлений прогредиентности – сочетание двух и более психопатологических синдромов. Важно отметить, что при прогредиентном течении болезни имеет место качественное утяжеление и усложнение психопатологической симптоматики.

Понятие регредиентности (лат. regression – отводить назад) используется для характеристики динамики болезни в виде обратного развития симптоматики в направлении восстановления доболезненного состояния. При регредиентном течении редукция психопатологической симптоматики происходит внутри одного регистра либо последовательно затрагивает несколько уровней психической деятельности. Динамика обратного развития совершается в последовательности, обратной той, которая отмечалась при усложнении клинической картины.

При синдромальной оценке состояния необходимо иметь в виду, что возможность обратного развития психических нарушений не всегда соответствует общей тяжести расстройств. Обратимость симптоматики во многом зависит от нозологической принадлежности состояния. Вероятность редукции психопатологической симптоматики Корсаковского амнестического синдрома алкогольной, травматической и постинфекционной этиологии различна.

В клинической психиатрии не существует патогномоничных синдромов, лишь некоторые из них можно считать относительно специфичными, несмотря на то что в учебниках и руководствах по психиатрии не только синдромы, но и симптомы продолжают рассматриваться как специфичные признаки определенных заболеваний. Психопатологические синдромы «специфичны не в отношении каждой болезни в отдельности, а в отношении группы психических заболеваний родственной этиологии».

Абсолютизация иерархического принципа диагностики представляется не всегда оправданной. Сложности возникают при психопатологической квалификации состояний с отдельными симптомами более глубокого уровня поражения психической деятельности. При шизотипическом расстройстве возникновение на фоне осевой навязчивой, деперсонализационной, ипохондрической симптоматики рудиментарных расстройств восприятия и отрывочных бредовых идей вряд ли является достаточным основанием для квалификации психического статуса как галлюцинаторно-параноидного, отнесения состояния к параноидному регистру.

Основные понятия психиатрии течения

Важное практическое и теоретическое значение имеет обсуждение и уточнение терминологии, используемой для динамической оценки психического состояния. Близкое, но не идентичное значение имеют понятия, характеризующие различные стороны динамики болезненного процесса – патокинез и синдромокинез. Проявлением синдрокинеза являются внешние, в первую очередь клинические проявления болезни. Иными словами, синдромокинез – это динамика возникновения, развития и исчезновения структурных элементов синдрома – симптомов. Понятие «патокинез» наряду с клиническими аспектами болезни отражает динамику нейробиологических (нейрофизиологических, нейрохимических, патологоанатомических) процессов.

Сущность синдромокинеза – последовательность и закономерность динамики клинических проявлений – возникновения, смены и редукции симптомов в структуре синдрома. Различные варианты синдромокинеза отражают преобладание определенных звеньев патогенеза.

Проявлением динамики болезни является видоизменение структуры синдрома. Психопатологические синдромы представляют собой «динамические образования с меняющимся соотношением симптомов», в процессе развития болезни «одни симптомы выдвигаются на первый план, другие редуцируются или оказываются скрытыми».

Закономерности последовательности развития и смены симптомов не имеют абсолютного, жестко детерминированного характера, что определяется многообразием, вариативностью патогенетических механизмов. У конкретного больного отдельные симптомы и даже этапы болезни могут отсутствовать.

Синдромокинез отражает формирование клинической картины расстройства в структуре реакций, фаз, развитий, процессуальных заболеваний. Основу синдромокинеза составляет динамика осевого психопатологического синдрома, наблюдаемого на всем протяжении болезни. При прогредиентных процессуальных заболеваниях осевым расстройством является синдром снижения уровня личности. Сквозной синдром при расстройствах шизофренического спектра – своеобразное снижение личности, обусловленное диссоциацией психических процессов. При экзогенно-органических психических расстройствах особенностью осевого синдрома снижения личности является ее интеллектульное и мнестическое снижение с формированием в исходе болезни синдрома деменции.

В одних случаях развитие манифестных проявлений болезни происходит постепенно (расстройства шизофренического и аффективного спектра, деменции), в других – имеет место одномоментное формирование развернутой клинической картины заболеваний. В этом случае продромальный и инициальный этапы болезни отсутствуют (пароксизмальные психические расстройства).

Синдромотаксис отражает не только последовательность возникновения, развития и регресса, но и взаимосвязь психопатологической симптоматики. Наиболее частые сочетания синдромов при данном психическом расстройстве представляют суть синдромотаксиса. Существуют две противоположные точки зрения о специфичности синдромотаксиса определенных психических и поведенческих расстройств. Согласно первому мнению, в основе не только каждой нозологической единицы, но и каждого психопатологического синдрома лежат «собственные церебральные патогенетические механизмы», определяющие синдромотаксис. Противоположная точка зрения допускает наличие единого синдромотаксиса в группах этиологически близких клинических форм болезни. Каждая нозологическая единица имеет свой предпочтительный синдромотаксис, с другой стороны, каждый вариант синдромотаксиса отражает патогенетические механизмы данной разновидности заболевания.

Синдромотаксис является результатом взаимодействия общепатологического и нозологического стереотипа развития болезни и внешних экстраморбидных факторов. Структура и динамика психопатологических синдромов модифицируется индивидуальными особенностями при сохранении общего синдромокинеза и синдромотаксиса.

Клинической реальностью являются феномены синтропии (тропизма) и дистропии (антагонизма) определенных психопатологических синдромов друг к другу. Для характеристики антагонистических либо синергических отношений между различными психопатологическими синдромами используется понятие валентности. Наибольшее количество синергических связей обнаруживают синдромы начальных регистров поражения психической деятельности (астенический, депрессивный, навязчивый, ипохондрический). Наименьшее количество – синдромы, относимые к регистрам более тяжелого поражения психической деятельности (кататонический и гебефренический синдромы, синдром тотальной деменции).

В качестве двух особых вариантов динамики психических нарушений П. Г. Сметанниковым (2002) были выделены – трансформация (сукцессивное сосуществование синдромов) и перекрытие (симулятивное сосуществование синдромов. В случае трансформации клинической картины замена одного синдрома другим происходит не одномоментно, а постепенно. «При ослаблении прежней симптоматики в ее недрах возникает новая симптоматика». При этом на определенном этапе болезни состояние больного определяется двумя различными психопатологическими синдромами.

Перекрытие синдромов – другая, более редкая форма сосуществования двух самостоятельных психопатологических синдромов в рамках единого клинического состояния. На фоне существующего психопатологического синдрома появляются компоненты нового синдрома. Новый синдром достигает полного развития, определяя состояние больного. При этом прежний синдром не обнаруживает тенденции к обратному развитию, ожидаемой редукции симптоматики не происходит. Перекрытию, как правило, подвергаются синдромы, относимые к различным регистрам поражения психики. Наиболее часто в клинической практике наблюдается перекрытие паранойяльного и аффективных (маниакального и депрессивного) синдромов.

При расстройствах шизофренического спектра и экзогенно-органических психозах клинические варианты синдрома психических автоматизмов выступают в «различной последовательности и с различной предпочтительностью». Наиболее характерными для параноидной формы шизофрении с непрерывным течением являются следующие варианты синдромотаксиса. В первом случае паранойяльный синдром сменяется бредовым вариантом синдрома Кандинского – Клерамбо. В исходе болезни наблюдается развитие экспансивной парафрении.

Второй вариант синдромотаксиса предполагает, как и в первом случае, дебют болезни с паранойяльной симптоматики, сменяющейся галлюцинаторным вариантом синдрома психических автоматизмов. В исходе болезни клиническая картина представлена галлюцинаторной парафренией. Наконец, третий вариант динамики предполагает трансформацию ипохондрического синдрома в ипохондрический вариант синдрома психических автоматизмов с последующим формированием ипохондрической парафрении.

При рекуррентной шизофрении проявления психоза нарастают скачкообразно. Компоненты синдрома психических автоматизмов включаются в структуру депрессии либо мании, острой парафрении, онейроидной кататонии.

Развертывание психопатологической симптоматики при экзогенных и экзогенно-органических заболеваниях происходит иначе, чем при расстройствах шизофренического спектра. Синдром психических автоматизмов развивается параллельно с соматическими и неврологическими проявлениями заболевания на фоне различной степени астении, которая предшествует развитию психоза и сохраняется после его окончания. Для экзогенных и экзогенно-органических расстройствах с синдромом психических автоматизмов наиболее характерным является следующий стереотип развития болезненных нарушений. На начальном этапе болезни наблюдаются различные формы экзогенных реакций (синдромы помрачения сознания, синдром острого вербального галлюциноза), сменяющиеся псевдогаллюцинозом. Большое значение в видоизменении клинической картины психоза имеют дополнительные экзогенные вредности. Типичные экзогенные клинические картины сменяются атипичными шизоформными расстройствами, приводящими в конечном итоге к органическим изменениям интеллекта и личности. Течение болезни в отличие от шизофрении, как правило, имеет не непрерывный, а транзиторный либо рецидивирующий характер.

Как правило, синергизм либо антагонизм синдромов практически не зависит от нозологической принадлежности состояния. Последовательность развития ассоциированной симптоматики может варьировать. В одних случаях дисморфоманические нарушения возникают на фоне уже существующей депрессии, в других – напротив, депрессивные нарушения присоединяются к уже сформированному дисморфоманическому синдрому.

При одной из разновидностей дисморфомании – синдроме распространения неприятных запахов – наблюдается только особый вариант телесных сенсаций со строго определенной локализацией, без тенденции к миграции. В этом случае в отличие от других разновидностей дисморфоманического синдрома патологические телесные сенсации в виде сенестопатий всегда появляются одновременно с убежденностью в наличии телесного уродства.

Прогредиентное течение заболевания характеризуется «прямым синдромотаксисом». В этом случае имеет место смена простых синдромов более легких регистров поражения психики сложными синдромами, отражающими более тяжелый уровень нарушения психической деятельности.

«Обратный синдромотаксис» характерен для регредиентного течения заболевания. При этом имеет место смена сложных синдромов более тяжелых регистров поражения психической деятельности простыми синдромами, относящимися к начальным регистрам поражения психики. При классическом варианте меланхолической депрессии последовательность редукции психопатологической симптоматики, как правило, имеет следующий характер. На первом этапе редуцируется аффективный бред, затем отмечается отчетливое улучшение болезненно сниженного настроения и только потом уменьшается выраженность моторного и идеаторного торможения.

Представляет интерес рассмотрение соотношения понятий прогредиентность и генерализация. Прогредиентность (лат. progredier – идти вперед) – признак, характеризующий эндогенные и эндогенно-органические заболевания, протекающие по процессуальному типу с нарастанием негативной и позитивной симптоматики. Противоположный тип течения с наблюдаемой со временем тенденцией к обратному развитию позитивных, а иногда и негативных симптомов носит название регредиентного.

Таблица 1. Общие признаки генерализации патологических идей.

Термин генерализация (лат. generalis – общий) используется в научной литературе в нескольких основных значениях. При широком общенаучном толковании термина под генерализацией понимают процесс обобщения, перехода от частного к общему, «подчинение частных явлений общему принципу». В медицинских дисциплинах под генерализацией понимают распространение ограниченного, локального процесса на другие системы и органы, на весь организм в целом. В клинической психиатрии в качестве проявления генерализации болезненного процесса рассматривается трансформация простых (малых) психопатологических синдромов в сложные (большие) синдромы (см. табл. 1). Степень генерализации патологического процесса определяет регистр нарушения психической деятельности.

Прогредиентность заболевания характеризует в первую очередь темп, скорость нарастания симптоматики. При этом общая тенденция к прогрессированию болезни не исключает периодов замедления темпа нарастания нарушений. Кроме того, понятие генерализации характеризует в большей степени не скорость, темп, а диапазон наблюдаемой психопатологической симптоматики.

Понятие прогредиентности отражает общую тенденцию к прогрессированию, утяжелению состояния на всем протяжении болезни. Понятие генерализации характеризует тенденцию динамики нарушений только на определенном этапе болезни. Тенденция к генерализации психических расстройств может наблюдаться в определенные периоды заболеваний с регредиентным течением.

Генерализация болезни сопровождается усложнением клинической картины, нарастанием полиморфизма психопатологической симптоматики. При этом состояние больного может определяться психопатологической симптоматикой одного или нескольких регистров нарушения психической деятельности. Необходимо отметить, что пестрота, полиморфизм симптоматики могут быть связаны не только с прогрессированием и генерализацией болезни, но и с влиянием патопластических биологических и социально-психологических факторов. Генерализация клинической картины может в одних случаях реализоваться за счет утяжеления и усложнения симптоматики одного регистра, в других случаях – за счет присоединения нарушений более сложного регистра.

Появление психопатологической симптоматики более тяжелого регистра отражает общий стереотип динамики психических расстройств, присущий данному заболеванию. Появление при обсессивно-фобических расстройствах чувства сделанности, наведенности отражает тенденцию к трансформации навязчивостей в бредовые расстройства, возникновению немотивированных стереотипных действий, трансформации навязчивостей в кататонические нарушения.

Психические нарушения начинают полностью определять поведение больных. При навязчивых расстройствах это поведение избегания или контролирующее поведение, при параноидных расстройствах в зависимости от фабулы бредовых идей это вербальная и физическая агрессия, бредовая миграция и защита, кверулянтское и сутяжное поведение.

Проявлением генерализации бреда является распространение болезненных переживаний на все более широкий круг событий и лиц, привлечение новых фактов для доказательства истинности болезненных переживаний. «Все больше и больше событий, явлений вовлекается в сюжет» (Ясперс К. 1997). Бредовые предположения, гипотезы сменяются бредовой убежденностью. Происходит переориентация направленности вектора бредовых переживаний. Все большее значение приобретает ретроспективная бредовая трактовка событий прошлой жизни.

Изменяется поведение больных с бредовыми идеями. Бредовое избегание сменяется активным стремлением к противоборству с лицами, вовлеченными в болезненные переживания, «преследуемые превращаются в преследователей».

Частные признаки генерализации бреда различаются в зависимости от преобладающего механизма бредообразования. Проявлением генерализации острого чувственного бреда является усложнение клинической картины за счет факультативных компонентов чувственного бреда – ложных узнаваний, антагонистического бреда, острых бредовых интерпретаций.

Ложные узнавания приобретают множественный характер. Возникающее переживание сходства окружающих с хорошо знакомыми больному людьми быстро возникает и столь же быстро отвергается. Знакомые для больного лица узнаются то в одном, то в другом человеке, один и тот же человек напоминает больному сразу нескольких знакомых.

Предположение о «подстроенности» происходящего сменяется твердой убежденностью в этом. Бредовые идеи инсценировки приобретают устойчивую фабулу с разделением лиц, вовлеченных в болезненные переживания, на два лагеря.

Проявлением генерализации бреда воображения является включение конфабуляторного механизма бредообразования. Парафренизации состояния способствует возникновение ложных воспоминаний фантастического содержания – псевдогаллюцинаций памяти.

О генерализации интерпретативного бреда свидетельствует появление парамнезий, тематически связанных с основной фабулой бредовой идеи. Ошибочные воспоминания касаются отдельных деталей, хронологической последовательности происходивших событий. Развитие парамнезий тесно связано с кататимной бредовой оценкой действительности. Другим проявлением генерализации интерпретативного бреда является возникновение особого вида обманов восприятия в виде галлюцинаций воображения. Содержание галлюцинаций воображения, вторичных по отношению к бредовым идеям, отражает тематику бредовых переживаний.

При генерализации навязчивых нарушений происходит расширение круга объектов и ситуаций, вызывающих актуализацию навязчивостей, отмечается формирование вторичных фобий и обсессий. Другим проявлением генерализации является усложнение психопатологической структуры навязчивого синдрома – присоединение к первичным фобиям и обсессиям навязчивых воспоминаний, представлений, влечений. Прослеживается тенденция к визуализации навязчивых воспоминаний и представлений.

Таблица 2. Частные признаки генерализации патологических идей.

Навязчивые страхи утрачивают кондициональный характер (см. табл. 2). Исчезает связь аффекта тревоги с определенными фобическими стимулами и ситуациями. Монотематические страхи трансформируются в панфобию. Парциальное избегание сменяется тотальным избеганием.

Больные отказываются от попыток преодоления, борьбы со страхом. Исчезает критическое отношение к страху. Патологические страхи приобретают сверхценный характер.

Навязчивые сомнения и опасения возникают по любому поводу, при столкновении с обыденными рутинными повседневными жизненными проблемами. Таким образом, тенденция к генерализации навязчивостей отражает трансформацию психопатологических расстройств в патохарактерологические.

Еще одним проявлением генерализации навязчивостей является усложнение системы символической защиты. Происходит формирование защитных ритуалов второго и третьего порядка.

Частым следствием генерализации навязчивых расстройств является присоединение вторичной депрессивной, ипохондрической, деперсонализационной, конверсионной симптоматики.

Изменение интенсивности и модальности ощущений – основные клинические проявления генерализации нарушений телесной перцепции. Нарастает полиморфизм патологических ощущений, приобретающих все более тягостный и мучительный характер. Постоянно меняется модальность ощущений. Сенестоалгии трансформируются в эссенциальные сенестопатии. Ощущения приобретают особый термический («жжение», «горение»), барический («распирание», «расслоение») либо кинестетический («перемещение», «переливание») характер. Меняется локализация ощущений. Телесные сенсации приобретают глубинную локализацию, распространяясь с поверхности тела на внутренние органы.

На высоте состояния на первый план в клинической картине наряду с патологическими ощущениями выступают аффективные нарушения в виде тревоги и растерянности с переживанием надвигающейся катастрофы. Больные не понимают, что с ними происходит, не находят причин изменения самочувствия. Контакт с больными затруднен. Вместо ответов на поставленные вопросы больные однотипно повторяют вопросы: «что со мной?», «отчего все это?»

Часто наблюдается присоединение тягостного трудно вербализуемого чувства общей телесной измененности. Данное обстоятельство дает основание говорить о развитии на высоте состояния соматопсихической деперсонализации. При сохранении ориентировки в собственной личности и месте наблюдается неточная ориентировка во времени. По выходе из психотического состояния отмечается парциальная амнезия.

Систематизация (греч. systema – соединение, связывание, составление из частей) является одной из форм генерализации бредовых и навязчивых нарушений. Систематизация бредовых идей наблюдается в случаях преобладания интерпретативного механизма бредообразования, имеющего в основе искажение внутренних связей между предметами и явлениями. Отдельные бредовые суждения и умозаключения взаимосвязаны, образуют последовательную цепь доказательств и выводов. Формируются соподчиненные, иерархические отношения между «центральной идеей» и производными вторичными идеями, связанными содержательно и причинно-следственно с основной патологической идеей.

Систематизированный бред составляет основу различных по фабуле вариантов паранойяльного синдрома. Монотематический интерпретативный бред фантастического содержания определяет клиническую картину систематизированной парафрении.

В случае систематизации обсессивно-фобических нарушений центральным элементом синдрома становится навязчивое переживание, вызывающее наибольшее эмоциональное неприятие при рецидивировании. Актуализация контрастных навязчивых опасений либо сомнений определяет появление связанных с ними по содержанию вторичных навязчивых нарушений контрастного характера. Опасение совершения агрессивных действий в отношении близкого человека вызывает возникновение навязчивых воспоминаний, представлений, побуждений, связанных с возможностью нанесения физического или морального вреда близкому человеку.

Понятие кристаллизация (фр. crystallization – упорядочивание) используется в литературе для характеристики как бредовых, так и навязчивых расстройств. Кристаллизация бредовых идей рассматривается как один из этапов динамики первичного интерпретативного бреда, следующий за этапом «первичного бредового настроения». Бредовые гипотезы и предположения периода «первичного бредового настроения» сменяются стойкой бредовой убежденностью. Формируется устойчивая бредовая фабула с переосмыслением реальных событий, с установлением причинно-следственных связей, понятных только больному. Бредовая система приобретает законченность и стройность. Расширяется круг по-бредовому интерпретируемых событий и фактов.

Иное значение вкладывается в понятие «кристаллизация навязчивости». В этом случае речь идет о сохранении или восстановлении облигатных признаков навязчивостей – «персевераторной повторяемости» и критического отношения к болезненным переживаниям.

Как правило, термин «кристаллизация» используется для характеристики клинических особенностей навязчивостей с преобладанием аффективного компонента – фобий. Рецидивирование и актуализация навязчивого страха происходят только в строго определенной для каждой фобии ситуации, под влиянием строго определенного внешнего стимула. Актуализация кардиофобии наблюдается в ситуации затрудненного оказания помощи, актуализация социальных фобий – в «ситуациях общения и действия».

Кристаллизация навязчивостей характерна для этапа становления, формирования манифестного болезненного состояния либо при регредиентной динамике болезни в процессе обратного развития симптоматики.

Повторяющиеся эпизоды психических расстройств могут иметь однотипный либо стереотипный характер клинических проявлений. Термины «приступ» и «пароксизм» часто используются в литературе в качестве синонимов для обозначения внезапно возникающих и быстро преходящих психических расстройств. Разграничение внешне сходных по клиническим проявлениям, но принципиально различных по механизмам развития состояний имеет важное практическое значение.

Существенное значение для диагностики, оценки прогноза и выбора терапевтической тактики имеет разграничение пароксизмальных и приступообразных расстройств. В связи с этим в обсуждении нуждается вопрос, связанный с использованием адекватной терминологии при клинической квалификации данных нарушений.

Однотипность и стереотипность – две клинические характеристики, отражающие степень сходства, тождественности, идентичности клинических проявлений болезни при их повторении. При этом стереотипный характер клинической картины – признак, указывающий на нозологическую принадлежность расстройства к заболеваниям эпилептического круга.

Одним из основных клинических признаков пароксизмальных психических расстройств является внезапное без продромального периода начало и столь же внезапное окончание приступа. Кратковременность состояния является вторым важным признаком пароксизмальных нарушений. Пароксизмальные психические расстройства характеризуются отсутствием этапности в развитии клинической картины. В межприступном периоде психических нарушений у больных, как правило, не наблюдается.

Основными клиническими формами пароксизмальных психических расстройств при эпилепсии являются нарушения с расстройством сознания, аффективные расстройства (аутохтонные дисфории), пароксизмальные нарушения влечений.

Основным признаком пароксизмальных состояний является развитие нарушений по типу «клише». Стереотипность (греч. stereos – твердый и typos – отпечаток, повторяющийся без изменений) предполагает постоянство, константность клинических проявлений пароксизмальных психических нарушений при их повторении. Каждое последующее пароксизмальное состояние является точной копией предыдущего. Для характеристики пароксизмальных психических нарушений используют понятие «фотографической» или «кинематографической» точности, отражающее полное сходство, идентичность нарушений при их повторении.

В частности, абсанс представляет собой кратковременное, продолжительностью в несколько секунд, выключение сознания с последующей амнезией данного состояния. Наблюдается кратковременное выключение «сознательной психической деятельности», которой больной был занят до начала приступа. По окончании абсанса больной продолжает незаконченное действие или фразу с того момента, на котором она была прервана. У одного больного, как правило, наблюдаются идентичные по клиническим проявлениям эпизоды нарушения сознания. Переход одного вида приступов в другой в динамике болезни не происходит.

Приступообразные психические нарушения, напротив, отличаются вариативностью клинической картины. Наибольшая вариативность симптоматики отмечается при панических атаках. Повторные панические атаки отличаются как по тяжести, так и по их продолжительности. Постоянно меняются характер и соотношение психических и вегетативных нарушений в структуре приступа. В межприступном периоде у подавляющего большинства больных с паническим расстройством выявляются разнообразные психические расстройства в виде тревоги ожидания, астении, депрессивной симптоматики. В связи с этим неправомерным представляется отнесение панических атак к пароксизмальным расстройствам.

Ритуальные действия при навязчивых расстройствах, как правило, не имеют жесткой постоянной конструкции. Навязчивые ритуалы у одного конкретного больного могут различаться по характеру, последовательности и числу выполняемых защитных действий и произносимых защитных звуков и фраз, характеризуясь количественной и качественной вариативностью.

Сокращение объема выполняемых действий достигается за счет отказа от исполнения определенных защитных движений, пропуска или сокращения числа произносимых звуков, слов, фраз. При сокращении объема ритуальных действий больные отказываются в первую очередь от выполнения действий заметных для окружающих. При ухудшении состояния больные, напротив, расширяют объем выполняемых действий, увеличивается число проговариваемых звуков, слов (количественная вариативность). С утяжелением состояния также может происходить усложнение структуры ритуала с видоизменением выполняемых защитных действий и произносимых фраз либо формирование так называемых ритуалов второго и третьего порядка (качественная вариативность).

Приступообразный характер имеют эпизоды репереживания психотравмирующей ситуации при посттравматическом стрессовом расстройстве. Полной тождественности клинических проявлений при повторении эпизодов репереживания психотравмирующей ситуации (флэшбэк) не наблюдается. Характерным является сходство, но не идентичность сюжета повторно переживаемой ситуации. В одних случаях при повторении эпизодов репереживаний сходство преобладает над различием, в других – различие над сходством. Эпизоды репереживаний имеют различные клинические проявления и различную продолжительность. При легких абортивных приступах наблюдаются только зрительные образы (визуализированные воспоминания и представления), при более тяжелых приступах зрительные образы дополняются акустическим, тактильным, обонятельным компонентом (сенсориализированные воспоминания и представления).

Понятие спектра (лат. spectrum – совокупность значений, характеризующих систему или процесс) отражает распределение значений определенной переменной. Спектральный подход к диагностике психических и поведенческих расстройств, основанный на континуальном принципе, предполагает объединение сходных в клиническом и патогенетическом отношении расстройств в единую группу. Под спектром в психиатрии понимают «континуум феноменов, простирающихся от нормы до патологии с отказом от разделения на nosos и pathos».

Теоретической основой спектрального подхода к диагностике является положение К. Ясперса об отсутствии принципиальных различий между нормой и патологией, психологией и психопатологией.

К сожалению, в доступной литературе нам не удалось найти общих критериев, являющихся основанием для объединения различных диагностических категорий в единую группу. По нашему мнению, такими общими критериями являются наличие:

1. Сходства клинических проявлений;

2. Отдельных общих звеньев патогенеза.

При толковании термина «спектр» в одних случаях акцент делается на сходстве и близости клинических проявлений (клинический принцип), в других – на «общей патогенетической сущности» (патогенетический принцип) расстройств, относимых к данному спектру.

На симптоматическом уровне континуальный принцип реализуется при выделении синонимических рядов психопатологических и поведенческих симптомов. На синдромальном и нозологическом уровне в спектр объединяют диагностические категории, имеющие сходство клинической картины и общие звенья патогенеза.

К классическим вариантам расстройств шизофренического спектра относят манифестные формы шизофрении, шизоидное и шизотипическое расстройство личности, шизофреноформные психозы. В ДСМ-5 рубрика расстройств шизофренического спектра дополнена рядом категорий. Правомерность отнесения к расстройствам шизофренического спектра шизоаффективного расстройства вряд ли может вызвать возражения. Спорным представляется отнесение к данной группе расстройств всех случаев бредовых психозов и психотических расстройств, обусловленных злоупотреблением психоактивных веществ. Противоречит основному принципу, положенному в основу данной систематики, и отнесение к расстройствам шизофренического спектра всех случаев кратковременных психотических расстройств.

Нельзя не отметить, что при выборе диагностических категорий, относимых в ДСМ-5 к расстройствам шизофренического спектра, не выдержан континуальный принцип систематики, являющийся основой спектрального подхода. Выделение группы расстройств шизофренического спектра в ДСМ-5 базируется исключительно на гипотетическом представлении о сходстве отдельных звеньев патогенеза расстройств, объединенных в данную группы (именно сходство, а не тождественность).

Концепция расстройств аффективного спектра основывается на гипотезе о единой патогенетической сущности состояний с преобладанием в клинической картине депрессивных и маниакальных состояний. Один полюс континуума аффективных расстройств представлен депрессивными состояниями психотического и невротического уровня в рамках рекуррентного депрессивного расстройства, другой полюс представлен психотической манией и гипоманией в рамках биполярного аффективного расстройства.

К особым формам расстройств аффективного спектра могут быть отнесены состояния с различным удельным весом эндогенно-конституционального и психогенного факторов – депрессия истощения П. Кильхгольца, депрессия почвы К. Шнайдера, эндореактивная дистимия К. Вайбрехта. Промежуточное, переходное положение между психогенными и эндогенными депрессиями занимает диагностическая категория дистимии, включенная в основные современные классификации психических и поведенческих расстройств, – депрессия невротического уровня с затяжным течением.

Навязчивые нарушения в современных классификациях разделены на обсессивно-компульсивные и тревожно-фобические расстройства. Противопоставление обсессивных и фобических расстройств в МКБ-11 и ДСМ-5, по нашему мнению, является недостаточно обоснованным и правомерным. Разделение на фобии и обсессии в значительной степени условно, так как «в каждом навязчивом явлении содержатся взаимосвязанные и навязчивые мысли, и навязчивые страхи и навязчивые действия». Систематизация навязчивых нарушений в МКБ-11 и ДСМ-5 основывается в большей степени на фабуле и в меньшей степени на психопатологической структуре навязчивостей. Данный принцип, положенный в основу систематики, не учитывает того обстоятельства, что навязчивые нарушения с идентичной фабулой могут являться как идеаторной навязчивостью (обсессией), так и аффективной навязчивостью (фобией). Кроме того, условность разделения навязчивостей на фобии и обсессии подтверждает и возможность взаимной трансформации аффективных и идеаторных навязчивостей. Наконец, компульсии – навязчивые действия, выполняющие защитную функцию, наблюдаются как у больных с обсессиями, так и у больных с фобиями.

Неоднозначным представляется ключевое положение, лежащее в основе спектрального подхода к диагностике, – об отсутствии принципиальных различий между нормой и патологией. Континуальный принцип диагностики и систематики психических расстройств вряд ли может вызывать возражения. Однако принципиальное значение имеет ответ на вопрос, о каком варианте континуума – синкретном или дискретном – идет речь. Дискретный вариант континуума с выделением узловых точек или зон, отражающий переход количественных изменений в качественные, позволяет разграничить норму от патологии, состояние здоровья от состояния болезни.

Утверждение спектрального принципа диагностики и систематики психических расстройств, безусловно, не является аргументом в пользу отказа от традиционного клинико-психопатологического метода. При расстройствах аффективного спектра решающее значение имеет преобладание в клинической картине аффективных нарушений непсихотического и психотического уровней. Диагностика расстройств шизофренического спектра базируется в первую очередь на выявлении эмоционально-волевых нарушений, формальных нарушений мышления, феномена схизиса, предпочтительных для данной группы заболеваний. Аналогичным образом, сходство клинических проявлений расстройств, относимых к тревожно-фобическому и обсессивно-компульсивному спектрам, заключается в доминировании в клинической картине аффективных (фобии) либо идеаторных (обсессии) навязчивостей и различных форм защитного (избегающего или контролирующего) поведения.

Отсутствие четких границ между отдельными диагностическими категориями – уязвимое место спектрального подхода к диагностике и систематике. Размытость, неопределенность границ внутри континуума является препятствием для формирования гомогенных в клиническом отношении групп при проведении научных исследований.

Кластер. Кластерный анализ – метод многомерной статистики, обеспечивающий разделение множества на группы, «упорядочивания объектов или признаков в сравнительно однородные группы». Кластер (от cluster – гроздь) – объекты или признаки, выделяемые в большой группе по совокупности общих для этой группы характеристик. При этом разделение множества на группы осуществляется не по одному, а по совокупности значимых характеристик.

Процесс кластеризации предполагает выделение различных групп объектов с общими признаками. Каждый объект или признак может принадлежать только к одной группе. Объекты и признаки, принадлежащие к одному кластеру, должны обладать сходством, а объекты и признаки, принадлежащие к разным кластерам, – различием.

Объединение в кластер различных диагностических категорий означает наличие у них больше сходства, чем межгрупповых различий. В отличие от спектра кластер или «семейство» диагностических категорий не основывается на континуальном принципе.

При математико-статистическом анализе под кластером понимают группу переменных, имеющих более высокие корреляции друг с другом в сравнении с другими переменными.

В психопатологии кластер – группа симптомов и признаков, обладающих высоким уровнем корреляции. Понятие «дименсия» является производным от понятия «кластер». Дименсия – это кластер психопатологических и поведенческих признаков, которые преобладают при данном расстройстве. Важно понимать, что любой категориальный диагноз может быть разделен на составляющие или дименсии посредством разделения целого на части.

Иерархическая организация кластеров способствует раскрытию клинико-патогенетических закономерностей психических и поведенческих расстройств. На основе кластерного анализа разработаны отдельные разделы современных международных классификаций. В ДСМ-5 систематика расстройств личности основана на данных кластерного анализа. При этом в классификации выделены:

Кластер А: странный, необычный, эксцентричный;

Кластер В: драматичный, эмоциональный, неустойчивый;

Кластер С: тревожный, боязливый.

Домен (фр. domanie – область, территория, сфера) – единица структуры, отличающаяся по своим свойствам от других смежных единиц. Термин «домен» заимствован из информатики. В опосредованном переводе домен представляет собой часть целого, отличающуюся строго определенными свойствами.

Домен имеет многовекторную структуру. Он представляет собой мозаику условно выделяемых уровней изучаемого явления: симптомов, психологических и поведенческих признаков, социальных навыков, последствий болезни. Целью выделения доменов является попытка охарактеризовать изучаемое явление максимально полно. Составляющие домена относятся к различным уровням оценки объекта или явления. В отличие от синдрома – понятия чисто клинического – в один домен могут быть включены данные оценки биохимического, иммунологического, физиологического, психологического, психопатологического, социометрического исследования. С одной стороны, компоненты одного домена могут входить в структуру различных синдромов, с другой – компоненты одного синдрома могут относиться к разным доменам.

Домен представляет собой взаимосвязанные составляющие, представляющие в своей основе «патогенетическое единство» разноуровневых характеристик. Структурные компоненты домена не связаны иерархическими отношениями. Отдельные составляющие являются равнозначными компонентами домена.

Понятие «домен» имеет преимущественно нормоцентрическую направленность. Примером использования данного термина с нормоцентрической направленностью является выделение доменов здоровья и благополучия. Исследовательские критерии доменов психического здоровья базируются в первую очередь на оценке объективно регистрируемых паттернов поведения и нейробиологических показателях в диапазоне от нормы до патологии. Основой для выделяемых доменов является отказ от клинических признаков в пользу нейробиологических маркеров и их поведенческих коррелятов.

Домен человеческого поведения и функционирования состоит из субдоменов – эмоций, когниции, мотиваций, социального поведения.

Домен здоровья складывается из значимого набора взаимосвязанных физиологических функций, анатомических структур, действий, сфер жизнедеятельности.

Выделение доменов в рамках традиционных психиатрических категорий основывается на дименсиональном подходе. Для реализации дименсионального подхода в клинической психиатрии используются психологические конструкты. Примером данного подхода является выделение когнитивного домена при депрессиях. Составляющими данного домена являются признаки, характеризующие функции внимания, памяти, психомоторные реакции, исполнительные функции при депрессивных состояниях. Вторым наглядным примером могут являться когнитивные функции. В DSM-5 выделено шесть ключевых доменов когнитивных функций, каждый из них имеет субдомены. Постулируется, что анализ этих доменов и субдоменов позволяет оценить этиологию и тяжесть нейрокогнитивного расстройства.

В вышеприведенном описании ряда терминов, относящихся к психиатрической диагностике, авторы стремились отразить, с одной стороны, сложность понятийного аппарата психиатрии, с другой – необходимость продолжения работы по унификации понятий и их внятному объяснению как психиатрам, так и врачам смежных специальностей.

Вариативность клинических проявлений психических и поведенческих расстройств

Изменение диагностических принципов и традиционных классификационных схем, достижения в области изучения биологических основ психических и поведенческих расстройств делает актуальным рассмотрение не только прикладных, но и теоретических аспектов клинической психопатологии. Дальнейший прогресс в области изучения природы психических заболеваний невозможен без развития общей психопатологии – учения об общих закономерностях возникновения и течения психических заболеваний. Непременным условием проведения исследований, направленных на изучение генетических, нейрохимических, нейрофизиологических маркеров психических расстройств, является формирование гомогенных групп сравнения.

Трудности квалификации психического состояния, дифференциальной диагностики, выбора оптимальной лечебной тактики часто связаны с вариативностью клинических проявлений большинства психических и поведенческих расстройств.

В рамках традиционного подхода психопатологический синдром рассматривается в качестве патологической системы с иерархической структурой. Как известно, под системой понимается «соединение элементов, которое приводит к возникновению свойств, не присущих элементам в их разобщенности». Постулат об иерархической структуре синдрома предполагает признание неравнозначности составляющих его элементов – симптомов. Клинический анализ направлен на выделение синдромобразующих элементов синдрома, (облигатных) симптомов и вторичных (факультативных и дополнительных) симптомов. Представленный подход не предполагает возможности диагностики депрессии без гипотимии – болезненно сниженного настроения и мании безболезненно приподнятого настроения или гипертимии.

Теоретическую основу альтернативной модели составляет вероятностный принцип, предполагающий равнозначность и независимость компонентов синдрома. Вероятностный принцип реализуется в выделении дискретного набора симптомов. В структуре синдрома допускаются различные комбинации симптомов, при этом все компоненты синдрома признаются равнозначными.

Категориальная диагностика может базироваться на монотетическом либо политетическом принципах. При монотетической категоризации для постановки диагноза необходимо наличие всех основных признаков болезни. Диагностический алгоритм, основанный на монотетическом принципе категоризации, исключает вариативность основных симптомов и признаков болезни.

При политетической категоризации необходимым и достаточным условием диагностики является наличие определенного числа признаков и симптомов с учетом возможной вариативности клинической картины болезни.

На наш взгляд, достоверность диагностики может обеспечиваться выделением группы облигатных для данной диагностической категории признаков только на основе монотетического подхода. Перечень факультативных для определенной диагностической категории признаков может быть составлен уже на основе политетического принципа.

Положение о вариативности клинических проявлений психических расстройств наиболее отчетливо реализуется в рамках дименсиональной модели диагностики. Дименсиональный подход предполагает различную степень выраженности относительно автономных составляющих психического статуса – дименсий. Принцип вариативности психопатологической симптоматики лежит в основе диагностического подхода в основных современных классификациях психических расстройств – МКБ-10 или МКБ-11 и ДСМ-5. Понятие вариативности (лат. variation – изменение) предполагает видоизменение второстепенных частей системы при сохранении основных сущностных элементов. В зависимости от степени клинической значимости симптомы и признаки болезни в МКБ-10 и МКБ-11 разделены на две группы. Первую группу составляют обязательные для диагностики данного расстройства признаки (симптом должен быть в наличии), вторую – факультативные (симптома может не быть).

Вариативность психопатологической симптоматики может проявляться в количественных и качественных различиях, реализоваться в статике и динамике, на симптоматическом и синдромальном уровне.

Количественная вариативность на симптоматическом уровне реализуется в различной степени выраженности одного и того же признака болезни. Проявлением количественной вариативности, основанной на степени выраженности одного из признаков, являются симптоматические ряды первого типа от гипостезии к анестезии, от гипобулии к абулии. Другими примерами количественной вариативности являются симптоматические ряды, отражающие нарушение устойчивости эмоций (эмоциональная слабость – эмоциональная лабильность – слабодушие) либо свидетельствующие о дефицитарности эмоций (сужение эмоционального резонанса – эмоциональная нивелировка – эмоциональное уплощение – эмоциональное обеднение – эмоциональная тупость).

Проявлением качественной вариативности на симптоматическом уровне является наличие, отсутствие либо видоизменение отдельных факультативных признаков симптома. Примером качественной вариативности являются симптоматические ряды второго типа (расстройства гипертимного ряда: благодушие – эйфория – гипертимия – мория). Общим объединяющим признаком симптомов гипертимного ряда является наличие необоснованно болезненно приподнятого настроения. Синдромальная и нозологическая принадлежность нарушений определяет качественное своеобразие симптоматики. Выраженный подъем настроения при благодушии отсутствует. Преобладает чувство довольства, удовлетворенности с оттенком беспечности. «Все хорошо, ничего менять не надо». Обращает на себя внимание отсутствие отрицательных эмоциональных реакций на реальные жизненные проблемы и неурядицы.

Под эйфорией понимают состояние «пассивной радости», довольства, беспечности, расслабленности. Отсутствие ускорения темпа мышления и двигательной активности отличает благодушие и эйфорию от гипертимии. Благодушие и эйфория наблюдаются в структуре различной степени выраженности психоорганического синдрома.

Для гипертимии – основного компонента маниакального синдрома – характерно «лучезарное», «солнечное», радостное настроение, сопровождающееся переоценкой собственных возможностей, ускорением темпа мышления, двигательным возбуждением.

При мории болезненно приподнятое настроение наблюдается на фоне выраженного интеллектуального снижения, достигающего степени деменции с грубыми личностными изменениями и полным отсутствием критики к своему состоянию. Следствием этого являются дурашливость поведения, циничный юмор.

Еще одним примером количественной и качественной вариативности симптоматики могут служить изменения в ритуальном поведении больных с навязчивостями. Ритуальное поведение больных с обсессиями и фобиями отнюдь не всегда носит неизменный, постоянный характер. Достаточно часто ритуальные действия не имеют жесткой конструкции. Клиническая практика свидетельствует о том, что многие больные допускают различные отклонения от первоначального стереотипа действий. Объем выполняемых защитных действий может варьировать в достаточно широком диапазоне. Сокращение объема выполняемых действий достигается за счет частичного или полного отказа от исполнения защитных движений, пропуска или сокращения числа произносимых звуков, слов, фраз (количественная вариативность). При сокращении объема ритуальных действий больные в первую очередь отказываются от выполнения действий и движений, заметных для окружающих. Реже сокращение и видоизменение касается ментальных ритуалов. При утяжелении состояния больные, напротив, расширяют объем выполняемых защитных действий и произносимых слов и фраз. Проявлением утяжеления состояния является усложнение структуры ритуала либо формирование так называемых ритуалов второго и третьего порядка (качественная вариативность).

На синдромальном уровне проявлением количественной вариативности является редуцированность либо, напротив, акцентированность отдельных факультативных компонентов синдрома – редуцированные либо дисгармоничные варианты депрессии.

Проявлением качественной вариативности на синдромальном уровне является формирование особых вариантов психопатологических синдромов, при которых на первый план в клинической картине выходят дополнительные факультативные симптомы, маскирующие основные симптомы (псевдодементная маска депрессии, делинквентная маска депрессии, когнитивные панические атаки).

Нозологическая специфика психопатологической симптоматики всегда находит отражение в качественном видоизменении симптомов и синдромов. Возникает вопрос, как квалифицировать психический феномен при отсутствии хотя бы одного из признаков, относимых к облигатным характеристикам симптома? Правомерно ли обозначение термином «фобия» патологических страхов, к которым отсутствует критическое отношение? Обосновано ли отнесение к эссенциальным сенестопатиям телесных сенсаций, лишенных субъективно тягостного характера?

Примером качественного видоизменения облигатных характеристик симптома являются особенности переживания телесных сенсаций, связанных с рвотным поведением, у больных с синдромами нервной анорексии и нервной булимии при шизофрении. После окончания рвоты больные отмечают появление «особого чувства очищения желудка», «необычайной легкости, истомы во всем теле», заявляют, что испытывают «удовольствие», «эйфорию», «блаженство». Неопределенный характер ощущений, их субъективная новизна, трудности вербализации являются основанием для квалификации телесных сенсаций в качестве эссенциальных сенестопатий. Как известно, классическое определение предполагает неприятный, мучительный характер ощущений в качестве одного из сущностных признаков эссенциальных сенестопатий. В данном случае телесные ощущения не только не переживаются как субъективно тягостные, но и сопровождаются позитивно окрашенными эмоциями. Видоизменение облигатного признака симптома определяется нозологической принадлежностью состояния, в структуре которого наблюдается данный симптом.

Вариативность психопатологической симптоматики, с одной стороны, является следствием различной степени генерализации болезненного процесса, с другой – определяется влиянием различных внутренних и внешних патопластических факторов. «Клинические проявления всегда результат взаимодействия нозоспецифического и индивидуально-вариативного, что обуславливает закономерность, необходимость возникновения клинического патоморфоза любой формы» (Давиденков С. Н. 1934).

Концепция А. В. Снежневского (1960) общепатологического и нозологического стереотипа развития болезни отражает вероятностные закономерности течения психических расстройств. Данная концепция определяет общие закономерности смены синдромов при прогредиантном и регредиентном течении, а также предельный уровень нарушения психической деятельности для отдельных групп заболеваний. Наблюдаемые в клинической практике отклонения от общих тенденций течения психических заболеваний не означают ошибочность концепции. Вариативность динамики и исходов психических расстройств определяется суммарным влиянием множества эндогенных и экзогенных факторов. Фиксируемые отклонения от общей тенденции свидетельствуют об относительности прогностического значения клинических предикторов течения и исхода.

Диапазон вариативности симптоматики уменьшается по мере нарастания тяжести нарушений. Иллюстрацией данного положения является изменение клинической картины по мере нарастания выраженности интеллектуально-мнестических расстройств. Клинические проявления синдрома тотальной деменции в сравнении с клинической картиной астенического и эксплозивного вариантов психоорганического синдрома менее вариабельны.

Другой иллюстрацией данного положения может служить изменение клинической картины параноидного синдрома при остром чувственном бреде. Изменчивые, вариабельные не только по психопатологической структуре, но и по содержанию ложные узнавания сменяются однотипным по фабуле антагонистическим бредом противоборства сил добра и зла. Обращает на себя внимание вариабельность содержания ложных узнаваний при однотипности фабулы антагонистического бреда у разных больных.

Диагностический алгоритм должен обеспечивать однозначную квалификацию выявленных нарушений с «попыткой установления взаимосвязи с вызвавшей расстройство причиной». Разрабатываемые стандарты диагностики психических и поведенческих расстройств должны определять допустимый диапазон вариативности клинических проявлений болезни.

Внесение поправок в существующие классификационные схемы и алгоритмы диагностики приводит к изменению представлений о диапазоне вариативности клинических проявлений психических расстройств. Следствием отказа от иерархического принципа диагностики является видоизменение представлений о диапазоне вариативности клинических проявлений расстройств аффективного и шизофренического спектра. Современные подходы к диагностике допускают возможность развития при рекуррентной депрессии и биполярном аффективном расстройстве параноидной и галлюцинаторной симптоматики, гетерономной по отношению к доминирующему аффекту.

Глава 3. Терминологические проблемы общей психопатологии

Семиотика или семиология (греч. simeon – знак, признак) – наука, изучающая свойства знаков и знаковых систем. Задачей медицинской семиотики является выделение и изучение диагностического и прогностического значения отдельных признаков болезней и патологических состояний.

В классическом определении Ю. М. Лотмана семиотики как «науки о коммуникативных системах и знаках, используемых в процессе общения», делается акцент на второй основной функции семиотики. Семиотика является основой профессиональной коммуникации представителей различных медицинских специальностей и научных школ.

Лексикон (лат. lexicon – словарный запас) – совокупность терминов и понятий того или иного языка, формирующая и передающая знание о каких-либо объектах и явлениях, какой-либо области знаний.

Профессиональный лексикон – слова и выражения, используемые в различных областях деятельности, не ставшие общепринятыми, свойственные речевой продукции той или иной профессиональной группы. Понятие «лексикон» включает основные понятия и их дефиниции, широко используемые в профессиональной деятельности.

В качестве одного из наиболее перспективных направлений развития клинической психопатологии рассматривается изучение языка и речи больных с психическими и поведенческими расстройствами.

Психиатрическая лексика является составной частью современного литературного языка. В развитии профессиональной психиатрической лексики прослеживаются две основные тенденции. С одной стороны, тенденция к заимствованию с последующим переосмыслением терминов из общелитературного языка, с другой стороны – тенденция к поиску специфических средств выражения научных понятий психиатрии.

Изучение основ дисциплин психиатрического профиля в системе высшего медицинского образования предполагает усвоение новых понятий и терминов. Понятийный аппарат клинической психиатрии имеет существенные отличия от общемедицинской лексики. Овладение понятийным аппаратом общей медицины происходит на протяжении нескольких лет непрерывного медицинского образования, тогда как ознакомление с психиатрической лексикой – в предельно сжатые сроки.

Профессиональная лексика характеризуется достаточно строгой системной организацией с определенной иерархией понятийного аппарата. Проблема дефиниций ключевых психопатологических понятий – одна из наиболее сложных и актуальных проблем клинической психопатологии. Многие психопатологические термины лишены четкого однозначного определения. Достаточно часто для определения одного и того же понятия употребляются различные термины. Значительная часть ошибочных диагностических заключений возникает именно из-за «опрометчивого обозначения происходящего специальными терминами».

Отсутствие унифицированного понятийного аппарата сводит на нет результаты, достигнутые благодаря стандартизации процедуры научного исследования, использованию методов математико-статистической обработки. Различное понимание ключевых терминов не позволяет выделить гомогенные в клиническом отношении группы больных, что делает результаты выполняемых исследований воспроизводимыми, но не сопоставимыми.

Термин (лат. terminus – предел, граница) – слово или сочетание слов, обозначающее понятие, применяемое в той или иной области. Основная функция термина – однозначное и точное выражение соответствующего научного понятия. Определение или дефиниция термина предполагает по возможности краткое исчерпывающее «разъяснение отличительных признаков», «раскрывающее содержание описания существенных отличительных качеств» объекта или явления». Сформулировать определение, адекватно отражающее содержание того или иного понятия, значительно труднее, чем дать его подробную характеристику. Без четких дефиниций термины лишаются своего значения и смысла.

Понятия определяются через суждения, в которых данные понятия выступают в качестве субъекта, а в предикате указываются важнейшие признаки и ближайшие родовые понятия. Таким образом, понятие отражает не только общие и частные признаки, но и соотношение с другими понятиями. Дискриминирующие признаки должны быть сформулированы предельно конкретно и не требовать дополнительного определения. Разграничению понятий помогает соотнесение различных понятий через научные категории части и целого, общего и частного, выделение антонимов-терминов с противоположным и синонимов-терминов с идентичным значением.

Формулировка дефиниций может основываться на различных подходах и принципах. Применительно к проблемам клинической психопатологии в первую очередь заслуживает внимания рассмотрение основных вариантов определения.

Формальное определение представляет собой перечисление «свойств или характеристик, которыми обладают все элементы данного класса объектов или явлений». Примером формального определения является классическое описание К. Вестфаля, в котором перечислены все общие признаки навязчивых явлений. Однако использование данного определения не позволяет разграничивать навязчивости в аффективной (фобии) и идеаторной (обсессии) сферах.

Номинальное определение основывается на «перечне названий основных признаков понятия». Примером номинального определения является дефиниция депрессивного синдрома через описание триады с выделением аффективного, идеаторного и моторного компонентов. К сожалению, данный вариант определения не выделяет облигатный синдромообразующий компонент депрессивного синдрома – болезненно сниженное настроение или гипотимию.

Представляет интерес возможность использования в клинической психопатологии так называемых реальных определений. Реальное определение отражает «теоретические связи между отдельными явлениями или сведениями». Примером реального определения является дефиниция ритуала как «навязчивости против навязчивости». Но и данный вариант определения акцентирован только на одной стороне психопатологического феномена, не учитывает важнейший признак ритуала – непрямой символический характер защитных действий.

Наиболее перспективным и обоснованным при совершенствовании лексикона клинической психопатологии с целью унификации понятийного аппарата представляется использование операционального подхода, отвечающего принципам доказательности.

Операциональное определение основывается на «наборе действий» – выделении дискриминирующих сущностных признаков, позволяющих конкретизировать определенный психопатологический феномен, отделив его от множества других.

Операциональное определение предполагает не просто перечисление всего набора характеристик, а выделение общих и частных, облигатных и факультативных признаков психопатологических феноменов. Использование операционального принципа обеспечивает эксплицитный характер дефиниций, исключающий возможность различного понимания и толкования терминов. Введение операциональных определений позволяет давать однозначную оценку психического состояния разными исследователями при проведении оценки состояния в различных условиях.

Психопатологические понятия, выраженные через специальные термины, могут быть связаны отношениями тождественности, антагонистичности, каузальности. Среди психопатологических терминов встречаются такие, которые близки друг другу по значению, либо их значения полностью совпадают. Подобные термины составляют синонимические ряды. Например, термины «чувственное притупление», «эмоциональное обеднение», «эмоциональная дефицитарность» могут рассматриваться как синонимичные (отношения тождественности). Выявление приподнятого настроения с доминированием благодушия, эйфории или гипертимии исключает возможность использования при описании психического состояния терминов, характеризующих сниженное настроение – депримированность, дистимия, гипотимия (антагонистические отношения). Наконец, примером каузальных отношений является рассмотрение защитных действий в виде идеаторных и моторных ритуалов в качестве вторичного психопатологического феномена – навязчивости против навязчивости.

Две основные характеристики научного термина – содержание и объем понятия. Любое понятие характеризуется содержанием (совокупность сущностных признаков) и объемом (числом объектов, обладающих данными признаками). Содержание и объем понятия связаны законом обратного соотношения. Чем большее количество дискриминирующих признаков является характеристиками данного понятия, тем меньшее количество психопатологических феноменов может быть отнесено к данному понятию.

Выделение в качестве облигатных характеристик эссенциальных сенестопатий таких признаков, как субъективная новизна ощущений, трудности вербализации, связанные с неопределенным протопатическим характером ощущений, не позволяют отнести к эссенциальным сенестопатиям патологические телесные сенсации, наблюдаемые у больных с психогенными расстройствами. Тогда как рассмотрение в качестве сущностной характеристики сенестопатий единственного признака необычности и вычурности ощущений дает основания для отнесения к сенестопатиям патологических ощущений, традиционно квалифицируемых как истероалгии либо телесные фантазии.

Многие психиатрические термины полисемичны, то есть одновременно имеют несколько значений. Однозначную психопатологическую квалификацию выявляемых нарушений затрудняет наличие у ряда терминов наряду с основным устойчивого дополнительного значения. В качестве примера проведем семантический анализ психиатрической терминологии, используемой для характеристики нарушений, связанных со слабостью, недостаточностью волевого контроля. В первом значении термин «импульсивный» используется для обозначения патологических влечений, внезапно возникающих и реализующихся без предшествующего периода борьбы мотивов. Импульсивные влечения всегда направлены на определенный объект – пиромания, дромомания, клептомания. Воспоминания о действиях, определяемых импульсивным влечением, нередко амнезируются. Импульсивные влечения характерны для больных с органическими заболеваниями головного мозга, шизофренией, некоторыми вариантами расстройств личности.

Во втором значении термин используется для обозначения немотивированных, не связанных с определенным объектом действий при кататонических расстройствах. Мотив совершаемого действия отсутствует. Выбор объекта агрессии при реализации импульсивных действий носит случайный характер. Воспоминания о совершенном действии сохраняются в памяти.

Наконец, в третьем значении импульсивность рассматривается как «устойчивая личностная черта, связанная с контролированием влечений и удовлетворением потребностей», определяющая удовлетворение возникшего побуждения без учета возможных потребностей. Импульсивность считается характерным признаком эмоционально-лабильных личностей.

Достаточно часто больные испытывают затруднения при вербализации своих переживаний. Затруднения в вербализации болезненных переживаний могут быть связаны с различными причинами. Наибольшие затруднения при описании своих переживаний больные испытывают в дебюте болезни. В лексиконе больных могут отсутствовать термины, позволяющие передать все оттенки и нюансы переживаний. Больной с истинными слуховыми галлюцинациями испытывает трудности при подборе термина, определяющего его переживания, вследствие их новизны, отсутствия «психотического опыта». Аналогичным образом больные с острым чувственным бредом на этапе бредового настроения при доминировании тревоги и растерянности испытывают затруднения в словесном выражении смутного чувства измененности окружающего, надвигающейся угрозы. В дальнейшем на этапе бредового восприятия трудно вербализуемое чувство измененности и угрозы сменяется конкретными идеями персекуторного содержания.

Кроме того, трудность вербализации болезненных переживаний может являться сущностным диагностическим признаком ряда психопатологических феноменов. В частности, затруднение нахождения адекватного вербального эквивалента – важный диагностический признак деперсонализационных нарушений и эссенциальных сенестопатий. Точно так же трудно вербализуемое «чувство субъективного отличия от образов реальной действительности» – отличительный признак, позволяющий разграничить истинные и ложные галлюцинации. В данном случае трудности вербализации не связаны с отсутствием или наличием «психотического опыта».

Наконец, неспособность больного выразить свои переживания может быть связана не только с особенностями психического состояния, но и с алекситимией, низким уровнем рефлексии, невысоким образовательным и культуральным уровнем.

Несомненный интерес представляет семантический анализ лексики, заимствованной из общелитературного языка и используемой в психиатрической литературе для характеристики сущностных признаков основных психопатологических феноменов. Проиллюстрируем данное положение на примере навязчивых расстройств. В качестве облигатных характеристик навязчивостей рассматриваются непроизвольность возникновения, непреодолимый характер, чуждость сознанию, наличие критического отношения.

Непроизвольность возникновения. Определяя навязчивые нарушения как «принудительные», «насильственные» мысли, чувства и образы, авторы подчеркивают непроизвольное «помимо воли и желания» возникновение болезненных переживаний. Определение В. П. Осипова (1923) навязчивостей как «непрошеных» мыслей, достаточно точно отражает непроизвольный характер их возникновения. В то же время не самым удачным представляется обозначение навязчивостей в качестве «повелительных мыслей», так как данное определение предполагает императивность реализации, подчинение больного навязчивым переживаниям.

Подчеркивая повторяемость непроизвольного возникновения навязчивостей, А. Кемпински рассматривает «персеверативную принудительность» в качестве основного и обязательного признака навязчивостей.

Непреодолимый характер. Невозможность преодоления болезненных переживаний волевым усилием – облигатный признак навязчивостей. Попытки сопротивления, преодоления навязчивостей, как правило, оказываются неудачными. При описании данного признака навязчивостей в литературе используются такие характеристики, как «неотвязность», «неотступность».

Подчеркивая безуспешность попыток избавиться, подавить волевым усилием навязчивые переживания, В. П. Осипов (1923) называл обсессии «неподвижными мыслями».

Чуждость сознанию. В классическом определении К. Вестфаля отмечается, что больные с «причудами мысли» или навязчивостями «с постоянством признают их <..> за чужие мысли и сопротивляются им в своем сознании». Навязчивые переживания не принадлежат «я» больного, «последнее не идентифицирует себя с ними, а как бы противостоит им».

Чуждость сознанию находит выражение в описательных характеристиках различных сторон содержания навязчивостей. Одни авторы, характеризуя содержание навязчивостей, подчеркивают их «необоснованный», «бессмысленный», «непонятный» характер. При этом отмечается отсутствие содержательной связи переживания с реальной ситуацией и осознаваемыми личностно значимыми отношениями и установками больного.

Другие авторы подчеркивают часто наблюдаемую «нелепость», «неприличность» и «отвратительность» навязчивостей. «Мучительный», «тягостный» характер навязчивых переживаний является следствием чуждости их содержания сознанию.

При описании признаков навязчивостей часто отмечается «инородность» навязчивых мыслей по отношению к лежащему в основе мышления ассоциативному процессу. Навязчивости «препятствуют нормальному течению ассоциативного процесса и тормозят его», «мешают течению других мыслей и тормозят их».

К. Шнайдер (1973) определяет навязчивости как «нечто, что не может быть вытеснено из сознания, хотя оно представляется бессмысленным или не имеющим оснований к тому, чтобы владеть сознанием».

Наличие критического отношения. Критическое отношение является следствием эмоционального неприятия и оценки навязчивостей. В существующих определениях данный признак находит выражение через отношение к навязчивостям как к «посторонним», «паразитирующим» либо к «нездоровым», «болезненным» переживаниям.

Подавляющее большинство определений психиатрических терминов является результатом профессионального соглашения, консенсуса. Проведенный нами анализ основного понятийного аппарата общей психопатологии литературных источников, включавших разделы по общей психопатологии в руководствах и учебных пособиях, изданные за последние десять лет, выявил значительные расхождения в понимании и толковании ключевых психопатологических терминов.

Заслуживает упоминания вопрос о семантике термина «фиксационная амнезия». В большинстве изданий под фиксационной амнезией понимается избирательное нарушение функции запоминания при сохранности памяти на события прошлого. Альтернативная точка зрения предполагает рассмотрение фиксационной амнезии в качестве особого варианта конградной и антероградной амнезии.

По-разному трактуется в литературе один из наиболее важных психопатологических признаков парамнезий, характеризующий стабильность либо изменчивость содержания воспоминаний при конфабуляциях. В одних изданиях отмечается изменчивость содержания конфабуляций, в других, напротив, подчеркивается устойчивость, стабильность сюжета воспоминаний.

Большое количество близких по значению терминов используется для квалификации негативных эмоциональных расстройств – сужение эмоционального резонанса, эмоциональная нивелировка, эмоциональное уплощение, эмоциональное обеднение, эмоциональная тупость. Обилие близких по значению терминов, без выделенных дискриминирующих признаков, затрудняет качественную оценку степени выраженности эмоциональной дефицитарности. В этом контексте представляет интерес попытка разграничения симптомов чувственного оскудения и чувственной или эмоциональной тупости. Под чувственным оскудением понимается утрата тонких высших эмоций, тогда как под чувственной тупостью – потеря как высших, так и низших эмоций. Более того, существует мнение об относительной нозологической специфичности симптома чувственного оскудения для грубо органических поражений головного мозга и эмоциональной тупости для шизофрении (Случевский И. Ф. 1957).

Расширение границ международного профессионального сотрудничества имеет следствием увеличение числа понятий и терминов, заимствованных из других языков. Современная версия диагностических указаний МКБ-10 и МКБ-11 разработана на базе основного международного языка – английского. В русскоязычной психиатрической литературе в последние годы достаточно широко используются заимствованные англоязычные термины. Использование при оценке и квалификации психического состояния заимствованных терминов без их предварительной адаптации и соотнесения с традиционным понятийным аппаратом может являться причиной диагностических ошибок. Механическое заимствование понятий, использование калькированного перевода иностранных терминов приводит к размыванию границ, утрате психопатологической терминологией конкретного содержания. Появление новых терминов определяет необходимость уточнения и переосмысления традиционных понятий. В уточнении и верификации психопатологического содержания нуждается широко используемый в англоязычной литературе термин «тангенциальное мышление». Неизбежно возникает вопрос, как соотносится тангенциальное мышление (мышление по касательной – в дословном переводе) с резонерским и аморфным мышлением. Вряд ли определение тангенциального мышления как «ответа не в плане задаваемого вопроса» является корректным и обоснованным.

Описание и квалификация психических нарушений – обязательные составляющие диагностического процесса. Оптимальное соотношение описательных и квалифицирующих характеристик – непременное условие единообразного понимания психопатологических терминов.

В диагностических указаниях к МКБ-10 внимание фокусируется преимущественно на жалобах и описаниях своего состояния больными. В качестве диагностических признаков шизофрении и расстройств шизофренического спектра используются такие сугубо описательные характеристики, как «речевое обеднение», «бедность вербального общения» (шизофрения), «странные взгляды, оказывающие влияние на поведение и не совпадающие с субкультуральными нормами» (шизотипическое расстройство). К диагностическим критериям маниакального эпизода отнесены «повышенная говорливость», «повышенная общительность или фамильярность», «небольшие кутежи или другие типы безудержного или безответственного поведения».

С другой стороны, также не оправданно использование в диагностических указаниях исключительно психопатологических терминов путем простого перечисления симптомов болезни без раскрытия их содержания.

Отсутствие четких дефиниций, содержания и объема терминов способствует превращению клинических понятий в абстрактные категории, по отношению к которым возможны различные интерпретации. Повышение точности и четкости дефиниций – одна из основных задач клинической психиатрии.

Авторы отечественных терминологических словарей, увидевших свет в последние годы, к большому сожалению, избегают рассмотрения вопроса о границах и объеме терминов, соотношении ключевых психопатологических понятий.

Происходящее в настоящее время изменение подходов и принципов диагностики психических расстройств, во многом связанное с внедрением новых классификаций психических и поведенческих расстройств, требует углубленного обсуждения и, возможно, даже частичного пересмотра некоторых положений в учебных пособиях и разделах руководств, посвященных клинической психопатологии. Видоизменение психиатрической терминологии происходит за счет заимствования иноязычных терминов, понятийного аппарата смежных научных дисциплин, понятий бытовой лексики, а также переосмысления содержания и границ традиционных психопатологических понятий.

Необходимость создания лексико-семантических словарей профессиональных терминов, используемых в психиатрии, постоянно подчеркивает Ю. С. Савенко (2013). Создание подобного словаря диктуется потребностью «уточнения всего спектра реально используемых слов, формирующих различные аспекты, оттенки и степени соответствующих явлений и аспектов оценки в различных ситуациях».

В практической деятельности и при проведении научных исследований важно понимать значение используемых терминов, поскольку разброс понятий, вкладываемых в определенный термин, бывает различным. Толковый словарь позволит «добиться точности в значении слов и выражений, используемых для передачи переживаний». Разработка словаря поможет решить проблему более четкой терминологической квалификации психопатологических и поведенческих симптомов и синдромов и, следовательно, повысить качество диагностики и лечения.

Синонимы и антонимы в психиатрической лексике. Термин синоним (греч. synonum – одноименный) используется для обозначения понятий, которые звучат и пишутся по-разному, имея при этом тождественное или близкое значение. Использование синонимов позволяет более точно и полно выразить те или иные особенности психического состояния.

В лингвистике выделяют полные или абсолютные и относительные или семантические синонимы. Использование полных или абсолютных синонимов, тождественных по своему значению, позволяет избежать ненужных повторов при описании психического состояния в статике или динамике. Примером использования абсолютных синонимов при квалификации психического состояния больных с навязчивостями является использование двух равнозначных терминов – обсессии и ананказмы. Синонимичными терминами, по нашему мнению, являются понятия «бредоподобный вымысел» и «бредоподобная фантазия». Одинаковое значение имеют термины «сверхценные идеи» и более редко употребляемые понятия – «переоцениваемые» и «фиксированные идеи», используемые в отечественной литературе, и термин overvaluedidea, используемый англоязычными авторами.

Другим примером синонимичной терминологии является употребление наряду с наиболее часто используемым понятием «уже пережитое» более редко используемых понятий «отождествленные ложные воспоминания», «ошибочное отождествление», «двойственное представление». Абсолютными синонимами являются понятия, используемые для обозначения крайней степени ускорения темпа мышления, – скачок идей, вихрь идей, полет идей.

Топографическая систематика нарушений самосознания К. Вернике предполагает выделение аутопсихической, соматопсихической и аллопсихической деперсонализации. При этом термин «аллопсихическая деперсонализация» имеет общепринятый синоним в виде термина «дереализация». На основе клинико-психопатологического принципа выделяют функциональный вариант (синоним – чувственная или невротическая деперсонализация) и дефектный вариант (синоним – идеаторная деперсонализация) нарушения самосознания.

На синдромальном уровне при квалификации депрессивных состояний с доминированием в клинической картине факультативных компонентов синдрома в виде вегетативных нарушений используются синонимичные термины – соматизированная депрессия, вегетативная депрессия, алекситимическая депрессия.

Семантические или неполные синонимы позволяют при описании и оценке состояния отразить особенности, оттенки, нюансы психического состояния. В частности, понятия «гипертимия», «эйфория», «мория» отражают одну общую характеристику эмоционального состояния – болезненно приподнятое настроение. В случае гипертимии доминирующим является переживание радости, веселья с ускорением ассоциативных процессов и активным стремлением к деятельности. При эйфории проявление приподнятого настроения – это чувство пассивного довольства, удовлетворенности, блаженства, беспечность с «поверхностной оценкой своего состояния и поведения». Желание что-либо менять, стремление к какой-либо деятельности отсутствуют. В случае мории приподнятое настроение имеет оттенок дурашливой веселости с плоскими, примитивными либо циничными шутками. Не случайно в классических описаниях подчеркивается «заражающий» характер веселья больных с солнечной манией при доминировании гипертимии и отсутствие подобного влияния на окружающих в случае эйфории и тем более мории.

К контекстуальным синонимам относят понятия, имеющие близкое значение только при наличии определенных условий, в определенных ситуациях. Использование термина брутальный (лат. brutalis – жестокий, звериный, в опосредованном переводе – бесстыдство силы) является уместным и оправданным при характеристике агрессивных действий больных с дисфориями. В то же время использование данного термина вряд ли оправданно при описании вспышек раздражения с вербальной агрессией больных с астеническими состояниями.

Наконец, в психиатрической лексике используются и так называемые фразеологические синонимы. Примером фразеологического синонима является использование фразеологического оборота «белая ворона» для обозначения психопатоподобных изменений личности типа фершробен.

Понятие синонимичный ряд представляет собой перечень терминов, объединенных общим значением и расположенных в определенном порядке. Сущностное значение понятий, объединенных в синонимичный ряд, выражает стержневой термин. Стержневое слово должно иметь максимально нейтральное, без специфических оттенков значение. Синонимичный ряд понятий, характеризующих болезненно приподнятое настроение, должен начинаться с термина «гипертимия», лишь далее должны располагаться такие термины, как «благодушие», «эйфория», «мория», «экстаз». Аналогичным образом синонимичный ряд понятий, описывающих болезненно сниженное настроение, должен начинаться с термина «гипотимия» и включать в себя такие термины, как «дистимия», «тоска», «тревога», «дисфория», «растерянность».

Антонимы (греч. anti – против) – слова одной части речи, различные по написанию и произношению, имеющие диаметрально противоположное значение.

По нашему мнению, в качестве антонимов могут рассматриваться термины «ангедония» и «благодушие». Под ангедонией, как известно, понимается частичная либо полная утрата способности испытывать положительные эмоции, получать удовольствие. Ангедонию образно определяют как «утрату вкуса к жизни».

При благодушии, напротив, несмотря на отсутствие отчетливого подъема настроения, больные практически не испытывают отрицательных эмоций. Серьезное ухудшение соматического состояния, представляющее прямую угрозу жизни, не вызывает изменений эмоционального состояния – появления тревоги и страха. Потеря работы, финансовые потери не приводят у больных с благодушием к ситуационно вызванному снижению настроения. Полезность и возможность практического использования определения любого понятия «обеспечивается одновременной формулировкой его антонима».

В качестве антонимов могут рассматриваться понятия эмоциональной лабильности и эмоциональной монотонности. Дискриминирующий признак, позволяющий разграничить два данных симптома, – «отсутствие ситуационных колебаний настроения» при эмоциональной монотонности. При этом одни авторы рассматривают эмоциональную монотонность в качестве негативного симптома – «проявления пониженной аффективной возбудимости», другие авторы расценивают эмоциональную монотонность в качестве продуктивного симптома – проявления нарушения динамики эмоций.

Определенное сходство с антонимами имеют психопатологические полярные симптомы, обладающие антагонистическим, не совместимым характером в структуре синдрома. В частности, при доминировании апатического аффекта практически исключается возможность ипохондрических нарушений в виде тревожных опасений, сверхценных и бредовых идей. Состояние оглушения исключает наличие у больного галлюцинаторных и бредовых нарушений, аффекта растерянности.

Полисемия психиатрической терминологии. Полисемия – наличие у одного термина нескольких устойчивых значений, не связанных между собой по смыслу. Явления полисемии могут быть серьезным препятствием при профессиональной коммуникации, как при проведении научных исследований, так и при обеспечении преемственности лечебных и реабилитационных мероприятий.

Противоположное, полярное клиническое значение могут иметь нарушения темпа ассоциативных процессов, обозначаемые термином телеграфный стиль речи. Диагностическое значение понятия «телеграфный стиль речи» зависит от контекста использования данного понятия. При депрессивных состояниях понятие «телеграфный стиль речи» используется для характеристики болезненно замедленного темпа мышления, проявляющегося односложными, лаконичными ответами. При маниакальных состояниях телеграфный стиль речи, напротив, является следствием болезненного ускоренного мышления. В этом случае обеднение речевой продукции – следствие ускорения течения ассоциаций с образованием ассоциативных связей по сходству и смежности. Описание других характеристик речевой продукции больного (наличие или отсутствие спонтанной речи, громкость, интонации голоса) снимает диагностические сомнения.

Анализ отечественной литературы по общей психопатологии показал, что понятие симптом зеркала используется авторами в четырех основных значениях. При дисморфомании (дисморфии в терминологии МКБ-11), нервной анорексии и нервной булимии данный поведенческий признак отражает сверхценную либо бредовую убежденность в наличии дефекта внешности, физического уродства. В случае навязчивого страха сумасшествия (лиссофобия) больные избегают зеркал, так как, по их мнению, особенности выражения лица, особенности взгляда – это один из основных признаков психического заболевания. Больные с соматопсихической деперсонализацией, напротив, постоянно рассматривают свое отражение в зеркале, пытаясь найти и понять, на чем основывается субъективное чувство измененности внешности. Наконец, симптом зеркала у больных с деменцией является следствием неузнавания собственного отражения в зеркале вследствие нарушения аутопсихической ориентировки.

Проблема интерпретации профессиональной терминологии. Нарушения мышления. Наибольшие разногласия вызывает интерпретация термина «тангенциальное мышление», в дословном переводе означающего «мышление по касательной» и заимствованного из англоязычной литературы.

В одних изданиях термины «тангенциальное мышление» и «резонерское мышление» рассматриваются в качестве синонимичных на основании склонности больных к теоретизированию, рассуждательству. В. А. Жмуров (2012) считает синонимами тангенциальное и аморфное мышление.

В других работах понятие «тангенциальное мышление» отождествляется с феноменом мимо говорения и мимо речи, на том основании, что больные не дают ответов на вопросы, не имеющие прямого отношения к задаваемому вопросу (Овсянников С. А. 2000). В контексте обсуждаемого вопроса необходимо отметить, что при тангенциальном мышлении в отличие от мимо говорения и мимо речи больные не дают явно нелепых ответов на задаваемые вопросы. Феномены мимо ответов и мимо действий в структуре кататонического синдрома могут рассматриваться в качестве проявлений активного негативизма (Осипов В. П. 1923). Кроме того, симптомы мимо действий и мимо ответов могут представлять собой проявления синдрома псевдодеменции, возникающей на фоне суженного сознания. Мимо ответы в этом случае являются клиническим выражением механизма условной выгодности, желательности болезни.

В учебном пособии по общей психопатологии В. М. Лыткина и В. В. Нечипоренко (2014) термины «витиеватое» и «вычурное мышление», заимствованные из бытовой лексики, рассматриваются как различные варианты формальных нарушений мышления. Особенностью речевой продукции больных с манерным мышлением являются длинные «с большим количеством причастных и деепричастных оборотов фразы» с использованием редко употребляемых терминов и неологизмов. «Нарочитая глубокомысленность и карикатурный пафос – характерная особенность высказываний больных. По мнению авторов, манерное мышление наиболее характерно для синдрома метафизической интоксикации при расстройствах шизофренического спектра.

В толковом словаре синонимов и антонимов русского языка в качестве синонимов рассматриваются следующие слова, характеризующие мышление и речь человека, – «витиеватость», «мудреность», «замысловатость», «причудливость». В качестве синонимов к слову «манерность» предлагаются термины «гротескность», «карикатурность», «шаржированность», «утрированность», «неестественность», «нелепость», «искусственность», «жеманство» и даже «вычурность».

Отдельного анализа заслуживает вопрос о правомерности выделения, психопатологической сущности и диагностическом значении феноменов, имеющих двухкомпонентную структуру. В этом случае достаточно часто имеет место объединение в одном понятии феноменов, являющихся следствием нарушения различных психических процессов и даже уровней (регистров) психической деятельности. На симптоматическом уровне выделяются галлюцинаторные и бредовые сенестопатии, галлюцинаторные, бредовые и онирические конфабуляции. В результате использования подобной терминологии становится непонятным, о каком нарушении идет речь – о сенестопатиях или висцеральных галлюцинациях, конфабуляциях или бредовых идеях. Следствием этого являются затруднения при общей оценке тяжести состояния, нозологической принадлежности нарушений психики.

Спорным, на наш взгляд, является широкое использование таких понятий, как «астенический» и «ипохондрический аутизм», «ипохондрическая обстоятельность мышления». В приведенных примерах введение дополнительного термина в словосочетание изменяет смысловое значение основного понятия. Использование уточняющего определения приводит к тому, что утрачивается основной смысл данного понятия. На первый план выступает дополнительная, менее значимая характеристика понятия. Истинный аутизм представляет собой первичную отрешенность от окружающего мира, не связанную с какими-либо причинами, погружение в мир грез и фантазий. При так называемом астеническом аутизме ограничение контактов с окружающими определяется в первую очередь выраженностью астенической симптоматики – истощаемостью психической деятельности, когда даже обычная беседа, разговор становится тяжелой, непомерной нагрузкой. В случаях так называемого ипохондрического аутизма ограничение контактов с окружающими определяется фиксированностью на проявлениях соматического недомогания, переоценкой тяжести реальной (при навязчивой и сверхценной ипохондрии) или мнимой (при бредовой ипохондрии) соматической патологии.

Аналогичным образом «ипохондрическая обстоятельность мышления» связана со стремлением больного как можно подробнее описать тягостные болезненные переживания – патологические ощущения, тревожные, навязчивые, сверхценные опасения или сомнения. В отличие от истинной обстоятельности мышления чрезмерная детализация, неспособность отличить главное от второстепенного выявляется только при разговоре на определенную тему – о состоянии здоровья пациента.

В то же самое время использование терминов, имеющих двухкомпонентную структуру на уровне синдрома, вряд ли может вызвать возражения. Выделение анестетической, дисфорической, ипохондрической депрессии является обоснованным и оправданным и с позиций теории, и в связи с задачами практической деятельности. Точно так же разделение ступорозных состояний на кататонический, галлюцинаторный, депрессивный и другие варианты оправданно и соответствует клинической реальности.

Преимущественная или односторонняя ориентация диагностики, заложенная в диагностических указаниях к МКБ-10 и МКБ-11, а также ДСМ-5, теоретически и практически явно мало обоснованна. Совершенно очевидно, что идентичные или внешне сходные поведенческие проявления могут иметь в своей основе различные субъективные внутренние переживания. Не вызывает сомнений необходимость дифференциации различных видов ступора. В этих случаях использование дополнительного второго термина, определяющего психопатологическую сущность внешних поведенческих проявлений расстройства психики (кататонический, галлюцинаторный, параноидный, меланхолический, апатический ступор), является необходимым и оправданным.

Сохранение традиций отечественной клинической психиатрии необходимо не только для обеспечения преемственности в деятельности представителей различных школ и направлений, но и для дальнейшего прогресса в области не только клинической, но и биологической и социальной психиатрии. Попытки унификации понятийного аппарата при создании новых международных классификаций психических и поведенческих расстройств привели к диаметрально противоположному результату – нарастанию терминологического хаоса, «путанице и разночтениям».

К большому сожалению, положение о решающем значении психопатологического метода в изучении психических расстройств в отечественной психиатрии скорее декларируется, чем реализуется на практике. Достаточно сказать, что вопросам общей психопатологии в первом издании национального руководства посвящено только 24 из 1000 (2,4 %) страниц. Вызывает удивление тот факт, что в отечественных учебных пособиях и руководствах отсутствуют дефиниции понятий, используемых при описании клинической картины заболеваний. В частности, ни в одном из учебников и руководств нам не удалось найти определение понятия «благодушие», несмотря на то что данный термин используется авторами при описании клинических проявлений органических заболеваний головного мозга различной этиологии.

Затрудняет унифицированную оценку психического состояния имеющее место в современной литературе смешение понятийного аппарата психиатрии, медицинской психологии, социологии.

Омонимичность, омоним (греч. homos – одинаковый, onyma – имя) – одинаковые по звучанию и написанию слова, имеющие разное значение. В терминологии научных дисциплин, различающихся по целям, задачам и методам исследования, является препятствием для оценки диагностического и прогностического значения выявляемых отклонений и нарушений психической деятельности.

Клиническая диагностика требует четкого разграничения понятий, имеющих отношение к различным уровням организации психической деятельности. Недопустимым является смешение понятий, отражающих клинические проявления (то есть результат), и понятий, характеризующих механизм дезорганизации психической деятельности (лежащий в основе результата процесс). В МКБ-11 в качестве равнозначных признаков психических расстройств рассматриваются «синдромы, симптомы и просто поведенческие феномены, которые могут к медицине не иметь никакого отношения». К глубокому сожалению, подобные казусы встречаются и в работах ведущих отечественных психиатров. В частности, в ранг психопатологического синдрома (даже не симптома, а синдрома) возводятся такие понятия, как «синдром сниженной самооценки», «синдром увлеченности дефектом внешности» и даже «синдром денди». Совершенно очевидно, что авторы, используя калькированный перевод, смешивают психиатрические, психологические и социальные понятия, отклоняющееся, но не патологическое поведение с психопатологическими феноменами. Совершенно очевидно, что чрезмерное внимание к своему внешнему виду отнюдь не всегда является следствием психических нарушений. Подобный стереотип поведения («синдром денди») может наблюдаться у лиц без каких-либо психических нарушений.

Существующие терминологические словари русского языка не могут заменить собой справочные издания, посвященные профессиональной лексике клинической психиатрии. В качестве синонимичных понятий в общих терминологических словарях часто используются термины, имеющие различное клиническое значение.

Отдельного обсуждения заслуживает вопрос о соотношении сущностных и облигатных признаков психопатологических феноменов и симптомов. Сущность – научная категория, фиксирующая устойчивые и определяющие характеристики объекта. Понятие «сущность» отражает наиболее важные и устойчивые черты, внутренние связи и отношения объекта. Облигатные (лат. obligatis – обязательный, непременный) признаки – присущие определенной группе объектов. Облигатные или обязательные черты и признаки характерны для различных психопатологических феноменов или симптомов. Таким образом, именно сущностные или дискриминирующие признаки позволяют отграничить, отличить один психопатологический симптом от схожего с ним другого симптома.

Рассмотрим соотношение сущностных дискриминирующих и облигатных признаков на примере навязчивых нарушений и психических автоматизмов. Общим облигатным признаком навязчивостей и психических автоматизмов является непроизвольность возникновения болезненных переживаний. Сущностный признак навязчивостей – наличие критического отношения к болезненным нарушениям, принадлежность переживаний «я» больного. Сущностный признак психических автоматизмов заключается в объяснении болезненных нарушений внешним влиянием, в переживании «сделанности», «наведенности» переживаний.

Общий признак психических автоматизмов и кататонической симптоматики – отчуждение психических процессов с утратой произвольного контроля над ними. Однако в случае психических автоматизмов отчуждение ощущений, эмоций, представлений, мыслей, движений связывается больным с внешним влиянием. Кататоническая симптоматика имеет болезненно немотивированный характер, не связана с патологией какого-либо психического процесса. Поэтому больные с кататонией по выходе из психотического состояния не могут объяснить мотивы своего поведения в период болезни.

В лингвистике иерархические отношения между различными понятиями, имеющими семантическое родство, обозначают терминами гиперноним и гипононим. Противопоставление гипернонимов и гипононимов отражает связь между научными категориями общего и частного, абстрактного и конкретного в семантике термина. При этом в качестве дискриминирующих критериев могут быть выбраны признаки, свойственные только определенным понятиям и отсутствующие в соподчиненных либо близких понятиях.

Гиперноним – понятие, характеризующее общую сущность нескольких (двух или более) понятий с близким семантическим значением. Гипононим – «частная характеристика элементов множества», характеризующаяся максимально возможной конкретностью. Обычно гипононимы используются для обозначения видовых характеристик объектов.

Термин «гипертимия» используется для обозначения сущностных характеристик нарушений эмоциональной сферы с болезненно приподнятым настроением. Термины «благодушие», «эйфория», «мория» могут быть отнесены к гипононимам, так как отражают частные, конкретные характеристики состояний с приподнятым настроением. Аналогичным образом термин «гипотимия» используется при квалификации состояний болезненно сниженного настроения, являясь гипернонимом. Частные особенности болезненно сниженного настроения отражают гипононимы – ангедония, дисфория, апатия.

Концепция расстройств сенсопатического ряда предполагает существование выраженных в различной степени качественных нарушений телесной перцепции. Гиперноним «сенсопатия» используется для обозначения общих свойств гетерономных нарушений ощущений. Частные варианты нарушений телесной перцепции (гипононимы) – сенстоалгии или элементарные сенестопатии, эссенциальные сенестопатии, сенестезии и коэнестопатии отражают частные особенности нарушений ощущений.

Два других понятия, используемых в лингвистике, холоним и мероним, отражают существующие отношения между объектом и его компонентами, категориями части и целого. Применительно к проблемам общей психопатологии данные понятия отражают взаимоотношения между понятиями «синдром» и «симптом».

Фиксационная амнезия (мероним) является облигатным компонентом амнестического синдрома или синдрома Корсакова. Количественные нарушения ощущений в виде их усиления или ослабления (гипопатии или гиперпатии – меронимы) могут являться составной частью астенического, депрессивного либо деперсонализационного синдромов (холонимов).

Меняющиеся в динамике болезни соотношения симптомов в структуре синдрома отражают диалектику константности и вариативности, философских категорий сущности и явления. Сущность составляет внутреннее содержание объекта, проявляющееся в единстве многообразия меняющихся форм проявления составных компонентов целого. Явление – та или иная форма внешнего выражения внутренней сущности.

Вариативность клинической картины болезни может реализоваться в количественных и качественных различиях, проявляться на симптоматическом и синдромальном уровне. Вариативность клинических проявлений болезни является, с одной стороны, проявлением степени генерализации болезненного процесса, с другой – отражает влияние множества экстраморбидных факторов.

Понятие симптоматической вариативности (лат. variation – изменение) клинических проявлений за счет факультативных и дополнительных симптомов при сохранении основных сущностных (облигатных) компонентов синдрома.

Клиническая вариативность на симптоматическом уровне реализуется в различной степени выраженности одного и того же признака или симптома болезни. Эмоциональная дефицитарность – понятие, используемое для обобщенной характеристики ущербности, недостаточности эмоционального реагирования при расстройствах шизофренического спектра. Для обозначения различной степени выраженности в литературе используются следующие термины – «снижение эмоционального резонанса», «эмоциональная нивелировка», «эмоциональное уплощение», «эмоциональное притупление», «эмоциональная тупость».

Проявлением качественной вариативности на симптоматическом уровне является отсутствие или видоизменение отдельных факультативных признаков симптома. Синдромальная и нозологическая принадлежность нарушений определяет качественное своеобразие симптоматики. Благодушие и эйфория наиболее часто являются компонентами психоорганического синдрома. При благодушии выраженный подъем настроения отсутствует, преобладает чувство довольства, удовлетворенности с оттенком беспечности. Обращает на себя внимание отсутствие отрицательных эмоциональных реакций на реальные жизненные неурядицы. При эйфории отмечается более отчетливый подъем настроения. Отсутствие ассоциированных проявлений в идеаторной и моторной сфере в виде ускорения темпа мышления и повышения двигательной активности – характерные признаки эйфории. При мории болезненно приподнятое настроение наблюдается на фоне выраженного интеллектуального снижения с грубыми личностными изменениями и полным отсутствием критики к своему состоянию.

Другим примером качественной вариативности на симптоматическом уровне является видоизменение характера переживания патологических телесных сенсаций (сенестопатий), связанных с рвотным поведением больных нервной анорексией и нервной булимией в рамках расстройств шизофренического спектра. Появление ощущения «пустоты», «вакуума» в желудке после провоцирования рвоты сопровождается не тягостным эмоциональным дискомфортом, а, напротив, положительно окрашенными эмоциями с переживанием «блаженства», «приятной истомы», «неги».

Еще одним примером количественной и качественной вариативности может служить изменение в ритуальном поведении больных с навязчивостями. Клиническая практика свидетельствует о том, что многие больные допускают различные отклонения от первоначального стереотипа защитных действий. Объем выполняемых действий может варьировать в достаточно широком диапазоне. Сокращение объема ритуальных действий достигается за счет частичного или полного отказа от исполнения защитных движений, сокращения числа произносимых звуков, слов, фраз (количественная вариативность). При утяжелении состояния больные, напротив, расширяют объем выполняемых действий, увеличивают количество произносимых слов и фраз. Проявлением ухудшения психического состояния является усложнение структуры ритуала либо формирование ритуалов второго и третьего порядка (качественная вариативность).

На синдромальном уровне проявлением количественной вариативности является редуцированность либо, напротив, акцентированность отдельных компонентов синдрома в случаях редуцированной либо дисгармоничной депрессии.

Проявлением качественной вариативности на синдромальном уровне является формирование особых вариантов психопатологических синдромов, при которых на первый план в клинической картине выходят дополнительные факультативные симптомы, маскирующие основные клинические проявления, – псевдодементная маска депрессии, делинквентная маска депрессии. С одной стороны, «динамичность изменений явления» (характера и выраженности тех или иных компонентов синдрома), с другой – «ограниченность и устойчивость внутреннего содержания сущности», так как изменение сущности означает трансформацию одного психопатологического синдрома в другой.

Устойчивые словосочетания. Словосочетание – соединение двух и более терминов, служащих для обозначения отдельных понятий. Отдельные компоненты словосочетания имеют самостоятельное смысловое значение. Формируются словосочетания на основе подчинительной связи между главным и зависимым компонентами словосочетания. Главным членом словосочетания всегда является имя существительное. Зависимый компонент словосочетания может быть выражен прилагательным, причастием, деепричастием.

Важно отметить, что изменение позиций главного и зависимого компонентов словосочетания меняют диагностическое значение понятия. Конфабуляторный бред и бредовые конфабуляции не являются синонимичными терминами, имеют разное диагностическое значение.

В практике врача-психиатра встречается несколько основных вариантов устойчивых словосочетаний.

Словосочетания, характеризующие разновидности нарушений одного психического процесса. Примером устойчивых словосочетаний данного типа является выделение обманов восприятия в зависимости от условий возникновения – рефлекторные галлюцинации, функциональные галлюцинации, гипногагические и гипнопомпические галлюцинации. Сюда же могут быть отнесены словосочетания, отражающие основной механизм бредообразования – чувственный бред, интерпретативный бред, образный бред.

Словосочетания, характеризующие психопатологические феномены, занимающие переходное промежуточное положение в семиотике психических расстройств. Целый ряд психических феноменов не удается соотнести с преимущественным нарушением той или иной функции. Многие симптомы могут рассматриваться в качестве следствия нарушения, по меньшей мере, двух, а то и большего числа психических функций.

Отдельные составляющие подобных словосочетаний обладают факультативными признаками нарушений различных психических процессов. Примером такого устойчивого словосочетания является понятие о навязчивых галлюцинациях. Общий признак навязчивых и галлюцинаторных нарушений – непроизвольность возникновения болезненных нарушений. При этом навязчивые галлюцинации, как и навязчивые страхи, обладают отчетливой кондициональностью, то есть возникают в строго определенных ситуациях, при определенных условиях. В большинстве случаев при навязчивых галлюцинациях, как и при других вариантах обсессивно-фобических нарушений, сохранено критическое отношение к болезненным нарушениям. В то же время сущностный признак навязчивых галлюцинаций есть «восприятие без предмета», «восприятие образа предмета или явления, реально не существующего в данное время, в данном месте».

Словосочетания, характеризующие поведение больных при наличии различных психопатологических феноменов. Примером подобных устойчивых словосочетаний являются понятия фобического и бредового избегания. В случае фобического избегания в основе его защитного поведения лежит нарушение невротического уровня (регистра) психической деятельности – навязчивые страхи либо навязчивые опасения. Характерной для больных с фобическим избеганием является направленность вектора болезненных переживаний в будущее. Защитное избегание определяется реальным либо предполагаемым столкновением с фобическим стимулом. Угроза, связанная с фобической ситуацией, представляется больному «потенциально возможной» и «высоко вероятной».

При бредовом избегании поведение больных определяется персекуторными идеями, отражающими психотический (галлюцинаторно-бредовой) регистр нарушений психической деятельности. Защитное поведение в этом случае определяется не предполагаемой, а уже реально существующей, по мнению больного, угрозой. В отличие от фобического избегания преимущественная направленность вектора болезненных переживаний – в настоящее. Возникающие у больных сомнения касаются не самого факта существования для них угрозы, а того, каким образом будет реализована существующая для них опасность.

Особое положение в рассматриваемой типологии занимают словосочетания, характеризующие стабильность, устойчивость психических нарушений к действию внешних факторов. Примером устойчивых словосочетаний данного типа являются понятия «резистентные депрессии», «инертные» психопатологические состояния.

Необходимо отметить важность создания терминологических словарей, построенных не по алфавитному, а по тематическому принципу. Настоятельной необходимостью является включение в словарь терминов общенаучного характера, используемых в психиатрии. Отдельный раздел справочного издания должен быть посвящен ключевым базисным понятиям, таким как генерализация, кристаллизация, систематизация, прогредиентность и регредиентность, характеризующим общие закономерности развития болезненного процесса.

Актуальной задачей общей психопатологии является унификация понятийного аппарата через конкретизацию значения терминов, использование раскрывающих определений с выделением дискриминирующих признаков. Изменение подходов и принципов диагностики требует внесения изменений и дополнений в разделы руководств и учебников, посвященных общей психопатологии. В уточнении нуждается оценка диагностического значения отдельных симптомов и синдромов, закономерностей их динамики в процессе болезни.

Проблема дефиниций основных психопатологических понятий – одна из наиболее актуальных и сложных проблем общей психопатологии. Один и тот же термин всегда должен обозначать одно и то же понятие. С одной стороны, в литературе имеет место дублирование психопатологических понятий под разными терминами. Примером такого дублирования является использование для обозначения депрессии с доминированием дисфорического аффекта терминов «брюзжащая», «ворчливая», «подозрительная», «недоверчивая» депрессия. Понятие «веселая мания» по своей сути является синонимом понятия «солнечная мания». Синонимичный ряд составляют понятия «тревога ожидания», «предвосхищающая тревога», «антиципационная тревога».

С другой стороны, нередко имеет место обозначение одним термином различных в клиническом отношении понятий. Термином «эхо симптом» обозначаются компоненты кататонического синдрома – повторение слов и действий окружающих. Этим же термином обозначается одно из проявлений идеаторного автоматизма в рамках синдрома психических автоматизмов.

Многие психиатрические термины полисемичны, то есть имеют одновременно несколько значений. Проявлением многозначности психиатрической терминологии является возможность различного толкования дискриминирующих признаков основных психопатологических понятий. Понятие иррациональности содержания болезненных переживаний используется в дефинициях бредовых и навязчивых идей. Использование данного термина в определении бредовых и навязчивых идей связано с тем, что в том и другом случае суждения и умозаключения больных не соответствуют реальной действительности. В то же время смысловое наполнение термина «иррациональная идея» при бреде и навязчивостях не совпадает. В случае бредовых идей речь идет в первую очередь о нарушении законов логического мышления, нарушении причинно-следственных отношений. При навязчивых идеях иррациональность подразумевает в первую очередь необоснованность, чрезмерность болезненных переживаний.

Другим примером различного толкования терминов являются существующие расхождения к трактовке термина «ритуал». В рамках первого подхода имеет место расширительное толкование данного термина. При широком толковании термина к ритуалам относят однотипные повторяющиеся поведенческие или мыслительные акты, способствующие предотвращению или уменьшению эмоционального напряжения. В рамках данного подхода к ритуалам могут быть отнесены основные формы прямой защиты – избегание и повторный контроль. Узкое толкование термина предполагает отнесение к ритуалам только защитных действий символического характера. Символическая защита не избавляет больного от непосредственного контакта с объектом, вызывающим актуализацию навязчивости. Логически обоснованная, понятная связь между содержанием навязчивых переживаний и характером ритуала отсутствует. В основе ритуала лежат «магические действия, реализующиеся по механизму отвлечения внимания от источника страха».

Достаточно часто семантическое наполнение термина основывается на теоретических воззрениях автора. Символизм в классическом психоанализе – один из бессознательных защитных психологических механизмов, определяющих искажение сновидений. В клинической психиатрии символика мышления рассматривается в качестве психопатологического симптома из группы формальных нарушений мышления, наиболее характерных для расстройств шизофренического спектра.

Понятие отражает не только облигатные и факультативные признаки, но и соотношение с другими понятиями. Дискриминирующие признаки должны быть сформулированы предельно четко и не должны требовать дополнительного определения. Разграничению понятий помогает соотнесение различных понятий через общие научные категории общего и частного, части и целого.

Описание и квалификация психических нарушений являются обязательными составляющими процесса диагностики. Оптимальное, сбалансированное соотношение описательных и квалифицирующих характеристик – важнейшее условие единообразного понимания психиатрической терминологии. К сожалению, в диагностических указаниях к МКБ-10 и МКБ-11, а также ДСМ-5 внимание фокусируется преимущественно на жалобах и описаниях больными своего состояния. В качестве диагностических признаков расстройств шизофренического спектра используются такие сугубо описательные характеристики, как «странные взгляды, оказывающие влияние на поведение и не совпадающие с субкультуральными нормами». К диагностическим признакам маниакального эпизода отнесены «повышенная общительность или фамильярность», «небольшие кутежи или другие типы безудержного или безответственного поведения».

Клиническая диагностика требует четкого разграничения понятий, имеющих отношение к различным уровням организации психической деятельности. Недопустимо смешение понятий, отражающих, с одной стороны, клинические проявления, а с другой – психологические механизмы формирования нарушений. Отнесение к формальным нарушениям мышления дихотомического и магического мышления является недостаточно обоснованным. Дихотомическое мышление может определять развитие как доминирующих, так и сверхценных идей. В свою очередь, магическое мышление может лежать как в основе нарушений мышления по содержанию (сверхценные или бредовые идеи особого значения), так и формальных нарушений мышления (символика мышления).

В развитии психиатрической лексики отчетливо прослеживаются две основные тенденции. С одной стороны, тенденция к заимствованию с последующим переосмыслением заимствованных терминов и понятий, с другой стороны – тенденция к поиску специфических средств выражения научных понятий.

Заимствование иноязычных терминов и понятий. Расширение международных контактов имеет следствием увеличение числа понятий и терминов, заимствованных из других языков. Современная версия диагностических указаний МКБ-11 разработана на базе основного международного языка – английского. В отечественной психиатрической литературе в последнее время достаточно широко используются заимствованные англоязычные термины. Наблюдается постепенное замещение заимствованных немецкоязычных терминов на англоязычные термины. Отражением данной тенденции является широкое использование в литературе последних лет англоязычного термина oddity (странный) вместо используемого ранее термина «фершробен».

Одной из причин заимствования иноязычных терминов в качестве понятий общей психопатологии является их большая семантическая определенность по сравнению с их русскоязычными аналогами. Значение русскоязычных понятий, соответствующих заимствованным терминам, обычно шире и поэтому менее определенно. Примером заимствования англоязычных терминов в отечественной психиатрической литературе является широкое использование терминов «флэшбэк» (ФБ) и «флэшфорвард» (ФФ). При переводе на русский язык термина ФБ авторами делается акцент на различных характеристиках данного феномена: отражение в переживаниях событий прошлого («вспышка пережитого», «возврат в прошлое», «взгляд из прошлого», «кадр из прошлого»), повторяемости переживаний («эхо эффект», «чувство повторяемости переживаний»), отсроченном характере переживаний («отсроченное воспроизведение», «отсроченное воссоздание»). Используемый в отечественной учебной и справочной литературе для обозначения феномена ФБ термин «диссоциированные видения» отражает в первую очередь психологический механизм развития болезненных нарушений.

При переводе термина ФФ акцент делается на отражении в содержании понятия ожидаемых, предстоящих событий («взгляд в будущее», «представление будущего», «взгляд вперед»).

Общими психопатологическими характеристиками феноменов ФБ и ФФ являются непроизвольность возникновения, сенсориализация и аффективная насыщенность переживаний. Основой феномена ФБ являются констатирующие визуализированные воспоминания и представления о реально имевших место событиях. Феномен ФФ представляет собой предвосхищающие визуализированные представления, связанные с возможностью неблагоприятного для больного развития событий.

Появление новых терминов и понятий определяет необходимость уточнения и переосмысления традиционных психопатологических понятий. Использование при оценке и квалификации психического состояния заимствованных понятий и терминов без их предварительной адаптации и соотнесения с традиционным понятийным аппаратом может явиться причиной диагностических ошибок и расхождений. Механическое заимствование понятий, использование калькированного перевода приводит к размыванию границ понятий, утрате психопатологической терминологией привычного содержания.

Заимствование понятийного аппарата смежных научных специальностей. Широкое распространение в современной психиатрической литературе получили термины, заимствованные из различных направлений психологии. Смысловое наполнение терминов в психологи и психиатрии часто не совпадает. Психиатры и психологи в один и тот же термин вкладывают разное, порой даже взаимоисключающее значение. В последние годы в литературе достаточно широко используются понятия «руминации» и «руминативное мышление». Термин «руминация» (лат. rumination – повторение, пережевывание) употребляется в различных значениях. В психологии руминативное мышление рассматривается в качестве одной из разновидностей совладающего поведения – «средства понимания собственных чувств и решения проблем».

В психиатрии под руминациями понимают повторно возникающие, негативно окрашенные мысли, наблюдаемые при аффективных, тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройствах. Руминации представляют собой непроизвольно возникающие, повторяющиеся, субъективно тягостные опасения, сомнения, воспоминания, представления. Общими признаками руминаций являются непроизвольность возникновения, однотипность содержания, конгруэнтность доминирующему аффекту. Тематика руминаций при доминировании тоскливого аффекта – утраты, потери, неудачи, в случае преобладания тревожного аффекта – опасность, угроза.

Одни авторы рассматривают термины «навязчивость» и «руминации» в качестве синонимов (Жмуров В. А. 2012), другие, напротив, разграничивают и противопоставляют (Крылов В. И. 2014), отмечая, что руминации могут иметь характер не только навязчивых, но и сверхценных идей, являться идеаторным компонентом тревожных опасений и сомнений.

Спорной представляется трактовка так называемых вторичных конфабуляций в качестве аналога «дисфункциональных убеждений по типу автоматических мыслей». Как известно, термин «автоматические мысли» используется в когнитивной психологии для обозначения переживаний здорового человека, не выходящих за пределы нормы. Использование данного термина при квалификации психопатологической симптоматики является мало обоснованным и неоправданным.

В когнитивной психологии в качестве поведенческого ритуала рассматриваются повторные звонки больного врачу с однотипными вопросами о состоянии здоровья. Повторяющиеся однотипные действия, вызывающие уменьшение тревоги, трактуются в качестве основного и единственного признака поведенческого ритуала. Важно иметь в виду, что основанием для квалификации определенных действий и мыслей в качестве защитного ритуала необходимо наличие не одного, а совокупности сущностных признаков.

Существенные различия в подходах к диагностике и используемом понятийном аппарате существуют у представителей двух смежных специальностей – психиатров и неврологов. Клиническая диагностика в психиатрии основывается на выявлении психопатологических и поведенческих симптомов и синдромов в их динамике с признанием факта их относительной предпочтительности и специфичности для отдельных нозологических единиц без обязательного соотнесения с определенными структурами и анатомо-функциональными системами головного мозга. Клиническая диагностика в неврологии в значительно большей степени ориентируется на топическую диагностику, выявление основ нейробиологических нарушений.

Существующие различия имеют прямое отношение к квалификации когнитивных нарушений при так называемых функциональных и органических психических расстройствах. Большинство образовательных программ и методических разработок в области когнитивных нарушений подготовлено специалистами-неврологами. Примером различий в оценке психических нарушений уже на симптоматическом уровне является отнесение неврологами к нарушениям исполнительных или управляющих функций таких разнородных, с точки зрения классической психопатологии, нарушений, как резонерское и персеверативное мышление, эхолалии и эхопраксии, конфабуляции (Захаров В. В., Вознесенская Т. Т. 2014).

Заимствование понятий бытовой лексики. Понятия и термины из бытовой лексики нередко используются в описательной психопатологии при оценке психического состояния. Одной из причин диагностических расхождений является различное толкование терминов, используемых в качестве сущностных признаков психопатологических понятий. Тексты современных классификаций психических расстройств изобилуют оценочными понятиями, заимствованными из бытовой лексики, – такими, как «необычный», «странный», «чрезмерный», «значительный», «иррациональный». Различное толкование таких терминов, как «вычурное», «неестественное», «парадоксальное», «монотонное», используемых при описании мимики, моторики, эмоционального реагирования, поведения, в целом затрудняет унифицированную оценку психического состояния.

Изменение содержания и границ традиционных психопатологических понятий. Расширение профессионального лексикона происходит за счет выделения в качестве самостоятельных семиотических единиц, психопатологических феноменов, имеющих сложную двухкомпонентную структуру. При этом имеет место объединение в одном понятии феноменов, отражающих нарушение различных процессов и даже уровней (регистров) психической деятельности. Примером подобного подхода является выделение галлюцинаторных сенестопатий, галлюцинаторных конфабуляций, бредовых конфабуляций.

Понятие «переходные психопатологические синдромы» используется в литературе, по меньшей мере, в трех основных значениях. Понятие о переходных синдромах используется для обозначения состояний, занимающих промежуточное положение между синдромами, характерными для экзогенного типа реагирования, и синдромами, отражающими органическое поражение головного мозга. Наиболее часто переходные психопатологические синдромы наблюдаются после перенесенных состояний выключения и помрачения сознания, трансформируясь в дальнейшем в психоорганический синдром.

Другое толкование данного термина предполагает его использование для обозначения нарушений, занимающих промежуточное положение между продуктивной и негативной симптоматикой. Синдром дефектной деперсонализации сочетает в себе признаки, присущие как негативным, так и позитивным психопатологическим симптомам.

Наконец, в последние годы была предложена концепция переходных непсихотических психопатологических состояний (Коцюбинский А. П. 2020). К переходным непсихотическим состояниям автор относит расстройства, обладающие одновременно признаками, сходными с конституциональными расстройствами личности и аутохтонными психическими расстройствами.

Изменения в оценке диагностического значения отдельных симптомов и синдромов. Как известно, существуют две альтернативные модели психопатологического синдрома. Первая модель предполагает наличие иерархических отношений между компонентами синдрома. Основной или ведущий симптом является синдромобразующим элементом, отражающим сущностную характеристику синдрома. Дополнительные симптомы определяют степень клинической выраженности синдрома, тяжесть состояния. Наконец, факультативные симптомы, отражающие влияние внутренних и внешних патопластических факторов, определяют развитие атипичных вариантов данного синдрома. В рамках первой модели допускается вариативность дополнительной и факультативной симптоматики. Вторая модель синдрома предполагает равнозначность всех его компонентов. В структуре синдрома допускаются различные комбинации составляющих его симптомов. Вариативный характер имеют не только дополнительные и факультативные, но и основные симптомы.

Отказ от постулата об иерархической структуре синдрома имеет следствием рассмотрение в качестве равнозначных компонентов синдрома основных, дополнительных и факультативных симптомов. Современные диагностические критерии маниакального синдрома предполагают рассмотрение в качестве равнозначных признаков симптом гипертимии – болезненно приподнятое настроение и повышение активности. При диагностике депрессивных состояний равный диагностический вес имеет гипотимия – болезненно сниженное настроение и повышенная утомляемость.

Глава 4. Основные симптомы психических и поведенческих расстройств

Чувственное познание (патология перцептивной сферы)

Основные психические функции, к которым традиционно относят ощущение, восприятие, мышление, память, внимание, эмоции, волю, сознание, являются компонентами единой психической деятельности. В процессе психической деятельности отдельные функции тесно взаимодействуют между собой. Можно смело утверждать, что не существует мышления без восприятия, памяти без эмоций, эмоций без мышления. Выделение и описание отдельных психических функций в норме и при патологии оправданно с дидактической точки зрения, как познание целого через его части.

В основе чувственного познания лежит получение объективной информации об окружающем мире и внутреннем состоянии организма через анализаторы. К перцептивной сфере или сфере чувственного познания относят такие психические функции, как ощущение, восприятие и представление.

Ощущение возникает непосредственно в ответ на определенный стимул. Анализаторы или органы чувств позволяют получить в ощущениях сведения только об отдельных качествах предметов и явлений.

Основой восприятия является совокупность ощущений, поступивших из органов чувств. Между действием раздражителя и его распознаванием проходит время, обозначаемое как время восприятия. Окончательное заключение о сущности воспринимаемых предметов и явлений является результатом не просто суммации ощущений, а достаточно сложного процесса выделения главных и второстепенных качеств и характеристик, сопоставления получаемой информации с представлениями, отражающими прежний опыт. Восприятие – отражение предметов и явлений действительности в целостном виде «в совокупности их разнообразных свойств» при непосредственном воздействии на органы чувств. В результате процесса восприятия в сознании формируется целостный образ предмета или явления и представление о нем.