Читать онлайн Справочник здравомыслящих родителей. Часть первая. Рост и развитие. Анализы и обследования. Питание. Прививки бесплатно

© Е. О. Комаровский, 2009

© М. М. Осадчая, А. В. Павлюкевич, Л. Э. Чайка, иллюстрации, 2009

© ООО «КЛИНИКОМ», 2009

* * *

Предисловие

Родительство – это вечный поиск ответов на множество вопросов. Все, что происходит с нашим ребенком, – реальный повод для волнений, сомнений, колебаний и недоразумений.

– Это нормально или нет, прибавить за месяц 1 кг?

– А 2 зуба в 9 месяцев – это значит, что пора лечиться или все-таки еще не пора?

– А чем поить новорожденного и надо ли вообще его поить?

– А белок в анализе мочи – это хорошо или плохо?

– А что надо сделать, если после прививки поднялась температура?

И таких вопросов сотни.

И ответов на вопросы тоже сотни.

С вопросами проблем нет – вопросы есть всегда.

С ответами сложнее. Во-первых, приходится искать. Во-вторых, одолевают сомнения: можно ли верить тому, кто отвечает.

Вот так и живут мамы и папы: ищут и сомневаются, находят и… сомневаются все равно.

* * *

Этот справочник – книга для мам и пап. Растерянных и недоверчивых. Взволнованных и любопытных. Ищущих и сомневающихся.

Справочник – это коллекция справок, тематическая подборка сведений, полученных в результате поиска и анализа информации.

Справочник для родителей – это сведения о детях. Сведения, специально отобранные, очень важные, очень нужные; сведения, которые искать совсем не надо: их за вас и для вас уже нашли.

* * *

Справочнику присущ целый ряд особенностей.

Справочник – произведение практического назначения. Здесь мало красочных описаний, длинных разъяснений, повторений пройденного. Здесь всё четко, конкретно. Цифры, факты, определения, советы, рекомендации, требования.

Справочник рассчитан на выборочное чтение. Никто не читает справочник от корки до корки. Возник вопрос – ищем ответ. Есть проблема – ищем конкретные рекомендации, как эту проблему решить.

Справочник имеет четкую систематизированную структуру. Вся информация отсортирована, сделано всё для того, чтобы можно было быстро найти нужную справку.

Автор убежден: справочник должен быть в каждом доме, где есть дети и где есть родители, умеющие читать. Но если вы всё еще сомневаетесь, нужна ли вам такая информация и в такой форме, посмотрите содержание справочника. Надеюсь, вы не будете разочарованы!

Ваш доктор Комаровский

Единицы измерения и сокращения

Единицы измерения

г – грамм

г., гг. – год, годы

ед. – единица

кДж – килоджоуль

кг – килограмм

ккал – килокалория

л – литр

м – метр

МЕ – международная единица

мес. – месяц

мкг – микрограмм

мкмоль – микромоль

мкл – микролитр

мг – миллиграмм

мл – миллилитр

млн. – миллион

млрд. – миллиард

мм миллиметр

мм рт. ст. – миллиметр ртутного столба

ммоль – миллимоль

мОсм – миллиосмоль

мин. – минута

пг – пикограмм

℃ – градусы по Цельсию

см – сантиметр

с – секунда

ТЕ – туберкулиновая единица

ч – час

шт. – штука

Сокращения

рН – водородный показатель

Ht – гематокрит

Hb – гемоглобин

IgD – иммуноглобулины класса D

IgE – иммуноглобулины класса E

IgG – иммуноглобулины класса G

IgM – иммуноглобулины класса M

IgA – иммуноглобулины класса А

Rh – резус

SIgA – секреторный иммуноглобулин

АаКДС – адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина с ацеллюлярным коклюшным компонентом

АДС – адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин

АКДС – адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина

АЛТ (АлАТ) – аланинаминотрансфераза

АСТ (АсАТ) – аспартатаминотрансфераза

БЦЖ – BCG (Bacille Calmette-Guerin) – бацилла Кальметта-Герена

БАД – биологически активная добавка

ВАП – вакцино-ассоциированный полиомиелит

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

в/м – внутримышечно (-ный)

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ИПВ – инактивированная полиомиелитная вакцина

ИФА – иммуноферментный анализ

КТ (РКТ) – компьютерная рентгеновская томография

ЛДГ – лактатдегидрогеназа

МРТ (ЯМРТ) – ядерная магнитно-резонансная томография

НЖК – насыщенные жирные кислоты

ОПВ – оральная полиомиелитная вакцина

ОРЗ – острое респираторное заболевание

ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция

ПЦР – полимеразная цепная реакция

ПНЖК – полиненасыщенные жирные кислоты

РИА – радиоиммунный анализ

РИФ – реакция иммунофлюоресценции

РПИ – расширенная программа иммунизации

РСК – реакция связывания комплемента

РТГА – реакция торможения гемагглютинации

СВК – синдром врожденной краснухи

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

сл. – следы

СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита

УЗД – ультразвуковая диагностика

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЩФ – щелочная фосфатаза

ЭКГ – электрокардиография

ЭЭГ – электроэнцефалография

Эхо-ЭГ – эхоэнцефалография

ЮНИСЕФ – UNICEF (United Nations International Children’s Emergency Fund) – детский фонд ООН

Глава первая

Рост и развитие

Иногда бывает, что одно и то же в одно и то же время и велико, и мало, ибо по сравнению с одним оно мало, а по сравнению с другим оно же велико.

Аристотель

1.1. Расчет предполагаемой даты родов

Первая цифра в жизни вашего ребенка – дата его рождения.

Установить дату родов точно невозможно: уж слишком много факторов оказывают влияние на продолжительность беременности. Тем не менее средняя длительность вынашивания ребенка составляет 40 недель, поэтому рассчитать дату родов можно, прибавив 280 дней к дате зачатия.

Если же дата зачатия неизвестна (что бывает в большинстве случаев), следует воспользоваться формулой Негеле.

Формула Негеле:

Предполагаемая дата родов = дата первого дня последней менструации + 7 дней − 3 месяца.

1.2. Шкала Апгар

Второй очень важной цифрой станет, скорее всего, оценка вашего ребенка по шкале Апгар. Эта оценка будет проведена в первые пять минут после рождения, и вы обнаружите ее в выписке из роддома. Там будет написано примерно так: «Родился 8 баллов по Апгар».

Шкала Апгар принята во всем мире для оценки состояния здоровья новорожденного. Апгар – это фамилия американского анестезиолога, который (точнее которая, поскольку Вирджиния Апгар – женщина) предложил эту шкалу.

[1][2][3]

Как видно из таблицы, пять основных признаков здоровья (нездоровья) новорожденного оцениваются по трехбалльной системе: получают 0, 1 или 2 балла. Так в сумме и набирается максимум 10.

В некоторых роддомах (странах) существует практика двукратной оценки состояния новорожденного – например, сразу после рождения (на первой минуте) и через 5 минут. При такой оценке запись имеет следующую форму: «7/8 (или 7–8) по Апгар».

Принято считать, что если новорожденный получил более 7 баллов, то он здоров. Оценка от 3 баллов и меньше свидетельствует о критическом состоянии младенца.

1.3. Физиологические рефлексы новорожденных

Физиологические рефлексы новорожденных обусловлены незрелостью головного мозга. Они имеются у всех здоровых детей, но по мере того как мозг «созревает», угасают и к 4–5 месяцам исчезают. Эти рефлексы может обнаружить у своего дитя каждый родитель и убедиться тем самым в его (дитя) нормальности.

Хватательный рефлекс (рефлекс Робинсона) – если взрослый поднесет к внутренней стороне ладони малыша свой палец, то новорожденный обхватит его и будет крепко держаться. Так крепко, что ребенка несложно приподнять вверх над поверхностью стола.

Рефлекс объятия (рефлекс Моро) – возникает при ударе по столу, на котором лежит ребенок, при внезапном громком звуке, при похлопывании малыша по ягодицам или бедрам. Состоит рефлекс из двух фаз. В первой – ребенок откидывается назад, разворачивает плечи, а руки разводятся в стороны. Во второй фазе он сводит руки на груди (как бы охватывает сам себя).

Рефлекс ползания (рефлекс Бауэра) – если малыша уложить на животик и ладони взрослого приставить к ступням, ребенок отталкивается.

Рефлексы опоры и автоматической ходьбы – в вертикальном положении (дитя держат под мышки) ребенок упирается ножками в пеленальный столик. А если его немного наклонить вперед, возникают движения, напоминающие ходьбу.

Ладонно-ротовой рефлекс (рефлекс Бабкина) – надавливание на область ладони вызывает открывание рта и сгибание головы.

Хоботковый рефлекс – быстрый легкий удар пальцем по губам вызывает вытягивание губ «хоботком».

Поисковый (искательный) рефлекс Куссмауля – поглаживание пальцем в области угла рта (не прикасаясь к губам) вызывает опускание угла рта и поворот головы в сторону раздражителя.

Защитный рефлекс новорожденного – в положении на животе дитя рефлекторно поворачивает голову в сторону.

Рефлекс Галанта – если провести пальцем вдоль позвоночника (рядом с позвоночником, но к нему не прикасаться), новорожденный изгибает спину, образуется дуга, открытая в сторону раздражителя. Нога на соответствующей стороне часто разгибается в тазобедренном и коленном суставах.

Рефлекс Переза – если провести пальцами, слегка надавливая по остистым отросткам позвоночника, от копчика к шее, ребенок кричит, приподнимает голову, разгибает туловище, сгибает верхние и нижние конечности.

Обратите внимание!

Проверка рефлексов новорожденного требует определенных навыков. Если вы решили этим заняться, но что-то не получилось, скорее всего, это не у ребенка проблемы со здоровьем, а у вас проблемы с умениями.

1.4. Средние показатели физического развития новорожденных детей

Обратите внимание!

Особенность человеческих детенышей состоит в том, что для них характерны очень большие индивидуальные различия в массе тела при рождении.

Масса тела при рождении от 2500 до 4500 г считается нормальной для доношенного ребенка.

1.5. Рост и вес

1.5.1. Примерные прибавки массы тела у детей первого года жизни

1.5.2. Примерные прибавки роста у детей первого года жизни

1.5.3. Средняя месячная прибавка массы тела у недоношенных детей

1.5.4. Расчет массы тела ребенка

Формулы для ориентировочного расчета массы тела здорового ребенка.

до 1 года:

M (кг) = m + 800n

М – масса тела ребенка;

n – возраст ребенка в месяцах;

m – масса тела при рождении.

Еще одна формула – может быть, эта вам понравится больше:

3–12 месяцев:

М (кг) = (n + 9)/2

М – масса тела ребенка;

n – возраст ребенка в месяцах.

от 2 до 10 лет:

M (кг) = 10 + 2n

М – масса тела ребенка;

n – возраст ребенка в годах.

старше 10 лет:

M (кг) = 30 + 4(n – 10)

М – масса тела ребенка;

n – возраст ребенка в годах.

1.5.5. Расчет длины тела ребенка

Формулы для ориентировочного расчета

длины тела ребенка.

до 4 лет:

L (см) = 100 – 8(4 – n)

старше 4 лет:

L (см) = 100 + 8(n – 4)

от 2 до 12 лет:

L (см) = 6n + 77

L – длина тела ребенка;

n – возраст ребенка в годах.

1.5.6. Показатели роста и массы тела у детей различных возрастных групп

Показатели веса и роста существенно связаны с особенностями питания и образом жизни, национальной принадлежностью и местом проживания конкретной группы населения. Понятно в этой связи, что приведенные в таблице нормы весьма условны.

Никогда не помешает до того, как измерять ребенка и заглядывать в таблицу, посмотреть в зеркало на себя и окинуть взглядом супруга (супругу).

Обратите внимание!

От 10 до 20 % абсолютно нормальных детей «не вписываются» в диапазон нормы, указанный в таблице.

Если рост и вес вашего ребенка соответствует приведенным показателям – это нормально. Если же не соответствует, то с огромной вероятностью это тоже нормально, но желательно пообщаться с доктором, который подтвердит, что повода для волнений действительно нет.

1.6. окружность головы и груди

1.6.1. Расчет окружности головы ребенка

Рассчитать окружность головы ребенка можно по следующим формулам:

до 6 месяцев:

ОГо = 43 – 1,5(6 – n)

от 6 до 12 месяцев:

ОГо = 43 + 0,5(n – 6)

от 1 года до 5 лет:

ОГо = 50 – 1(5 – N)

ОГо – окружность головы в сантиметрах;

n – возраст ребенка в месяцах;

N – возраст ребенка в годах.

1.6.2. Расчет окружности груди

Рассчитать окружность грудной клетки можно по следующим формулам:

для детей до 6 месяцев:

ОГр = 45 – 2(6 – n)

от 6 до 12 месяцев:

ОГр = 45 + 0,5(n – 6)

от 1 года до 10 лет:

ОГр = 63 – 1,5(10 – N)

старше 10 лет:

ОГр = 63 + 3(N – 10)

ОГр – окружность грудной клетки в сантиметрах;

n – возраст ребенка в месяцах;

N – возраст ребенка в годах.

1.6.3. Окружность головы и груди (средние величины)

1.7. Размеры большого родничка

Родничок – неокостеневший участок черепа. Всего родничков шесть. Два родничка расположены по срединной линии свода черепа, еще четыре – по бокам.

Постепенное закрытие родничков – признак, позволяющий судить о состоянии обмена веществ, о росте ребенка вообще и о росте костной ткани в частности.

Наиболее показательными являются размеры большого родничка – родничка, имеющего ромбовидную форму и расположенного между двумя частями лобной кости и обеими теменными костями.

Измерение размеров большого родничка проводят между средними точками противостоящих краев.

Сроки закрытия большого родничка очень индивидуальны. Как правило, это происходит между 10 и 14 месяцем жизни. Тем не менее (и в большинстве случаев это совершенно нормально) большой родничок может полностью закрываться к 3 месяцам жизни или до 18 месяцев оставаться открытым.

Обратите внимание!

Несвоевременное закрытие или незакрытие большого родничка практически никогда не бывает единственным симптомом болезни.

Закрытие родничка в возрасте до 3 месяцев или незакрытие после 1,5 лет – не повод для волнения при том очевидном условии, что это единственный тревожный симптом. Тем не менее «не повод для волнения» является поводом для осмотра врача.

1.8. Зубы

1.8.1. Названия зубов

Термин «моляр» имеет распространенный синоним «коренной зуб», а «премоляр» – «малый коренной зуб».

1.8.2. Особенности молочных зубов

• Меньшие размеры.

• Относительно тонкие эмаль и дентин[4].

• Низкая насыщенность минеральными соединениями.

• Повышенная хрупкость.

• Больший риск повреждения и инфицирования.

Формирование молочных зубов начинается во время внутриутробного развития, при этом имеется взаимосвязь между течением беременности и последующим здоровьем зубов. Минерализация (накопление минеральных солей) в ткани зуба происходит внутриутробно и продолжается после того, как коронка зуба появляется над десной.

После того как рост молочного зуба завершается, наступает так называемый период физиологического покоя продолжительностью около 3 лет. В дальнейшем корни молочного зуба начинают укорачиваться и рассасываться, а сам зуб становится подвижным.

1.8.3. Прорезывание молочных зубов

Порядок расположения зубов записывается в виде зубной формулы. Отдельные зубы обозначаются цифрами. Каждый зуб имеет свой порядковый номер, начиная от центра. Два ряда цифр в зубной формуле соответствуют зубам на верхней и нижней челюсти.

Из таблицы видно, что молочные зубы режутся в определенном порядке: 2 нижних резца – 2 верхних резца – 2 верхних и 2 нижних боковых резца; первые коренные зубы – около 12–13 месяцев, клыки – 17–19 месяцев, вторые коренные зубы – 21–24 месяца. У большинства двухлетних детей имеется 20 молочных зубов.

Существует формула для ориентировочного подсчета количества молочных зубов у детей в зависимости от возраста:

N = n – 4

N – количество молочных зубов;

n – возраст ребенка в месяцах.

Обратите внимание!

Отклонение от среднестатистических норм прорезывания зубов на 6 месяцев в ту или иную сторону является нормальным!

Прорезывание зубов в «неправильной» последовательности не является признаком болезней!

Лекарств, способных влиять на сроки и последовательность прорезывания зубов, не существует!

1.8.4. Постоянные зубы

Ориентировочные сроки прорезывания постоянных зубов (возраст в годах)

Таблица показывает, что существует примерная последовательность нормального прорезывания постоянных зубов:

• первые моляры («шестые зубы»);

• центральные резцы;

• боковые резцы;

• первые премоляры («четвертые зубы»);

• клыки («глазные зубы») и (или) вторые премоляры («пятые зубы»);

• вторые моляры («седьмые зубы»);

• третьи моляры («зубы мудрости»).

1.9. Частота дыхания

Подсчет частоты дыхания можно проводить как «на глаз» (ориентируясь по дыхательным движениям грудной клетки), так и рукой, положенной на грудь или на живот.

Если дыхание равномерное, вполне можно считать 15–30 с, а затем умножить соответственно на 2–4, но всегда лучше (надежнее и точнее) потратить минуту.

Важно, чтобы подсчет проводился тогда, когда нет физических нагрузок и ребенок не нервничает.

Обратите внимание!

Если ребенок спокоен и нет физических нагрузок, но частота дыхания больше или меньше приведенных показателей – это повод пообщаться с врачом.

1.10. Частота сердечных сокращений

Частоту сердечных сокращений, как правило, определяют с помощью фонендоскопа, и делают это врачи. Тем не менее родители могут подсчитать частоту сердечных сокращений самостоятельно и без фонендоскопа, положив руку или приложив ухо к области сердца: по крайней мере у худеньких детей такой подсчет удается практически всегда.

Однако намного проще судить о сокращениях сердца по частоте пульса, определяемого на периферических артериях.

При подсчете остаются актуальными два правила, сформулированные нами в отношении частоты дыхания: во-первых, можно считать 15 с, а затем умножить на 4, но надежнее и точнее потратить минуту, во-вторых, считать надо в покое – и физическом, и эмоциональном.

Обратите внимание!

Если ребенок спокоен и нет физических нагрузок, но частота сердечных сокращений больше или меньше приведенных показателей – это реальный повод поговорить с доктором.

1.11. Артериальное давление

1.11.1. Правила измерения

Манжета аппарата должна накладываться так, чтобы ее нижний край располагался на 2–3 см выше локтевого сгиба.

Манжета аппарата должна соответствовать длине и окружности плеча. Использование большой манжеты уменьшает, а маленькой – завышает показатели в сравнении с истинными.

1.11.2. Величина артериального давления у детей

Систолическое (максимальное) артериальное давление – давление, возникающее в артериальной системе во время систолы (сокращения) левого желудочка сердца.

Диастолическое (минимальное) артериальное давление – давление, возникающее в артериальной системе во время диастолы (расслабления) левого желудочка сердца.

1.11.3. Расчет артериального давления у детей

n – возраст в месяцах;

N – возраст в годах.

1.12. Острота зрения

Острота зрения – способность различать границы и детали видимых объектов, возможность на определенном расстоянии видеть две точки раздельно, а не слитно.

За остроту зрения, равную единице (ее еще часто называют стопроцентным зрением) принята способность человека с 5 м видеть раздельно две линии толщиной 1,45 мм, находящиеся друг от друга на расстоянии 1,45 мм.

1.13. Развитие, навыки и умения

Обратите внимание!

Интенсивность развития ребенка, а также сроки формирования навыков и умений определяются не только состоянием здоровья, но и образом жизни, системой ухода и воспитания. Многие навыки и умения не возникают сами по себе. Для того чтобы ребенок чему-либо научился, его этому надобно учить!

1.13.1. Основные этапы развития двигательных навыков у детей первых двух лет жизни

1.13.2. Развитие двигательных умений у детей первого года жизни

1.13.3. Нервно-психическое развитие детей первого года жизни

1.13.4. Нервно-психическое развитие детей второго года жизни

[5]

1.13.5. Нервно-психическое развитие детей третьего года жизни

1.13.6. Правила оценки развития недоношенных детей

1 При оценке развития недоношенного ребенка первого года жизни от возраста ребенка отнимается срок недоношенности (если срок недоношенности 2 месяца, то развитие 7-месячного ребенка оценивается как 5-месячного).

2 При оценке развития недоношенного ребенка второго года жизни от возраста ребенка отнимается половина срока недоношенности (если срок недоношенности 2 месяца, то развитие 14-месячного ребенка оценивается как 13-месячного).

3 После того как недоношенный ребенок достигнет возраста 2 лет, его развитие оценивается без поправки на недоношенность.

1.13.7. Признаки нарушения речи и задержки развития языковых навыков у детей дошкольного возраста

• 6 месяцев – не реагирует или неадекватно реагирует на звук или голос;

• 9 месяцев – не реагирует на имя;

• 12 месяцев – прекращение лепета или лепета не было вообще;

• 15 месяцев – не понимает слова «нет» и «бай-бай», не реагирует на них;

• 18 месяцев – не произносит других слов, кроме «мама» и «папа»;

• 2 года – не составляет двусловных фраз;

• после 2 лет – все еще использует «детский» жаргон и чрезмерно подражает звукам;

• 2,5 года – речь ребенка непонятна даже членам семьи;

• 3 года – не составляет простых предложений;

• 3,5 года – речь ребенка понятна только членам семьи;

• 4 года – стойкие артикуляционные ошибки (помимо звуков Р, С, Л, Ш);

• 5 лет – испытывает трудности при составлении структурированных предложений;

• после 5 лет – заметное постоянное нарушение плавности речи (заикание);

• 6 лет – необычная застенчивость, перестановка слов, сложности с подбором подходящих слов при разговоре;

• в любом возрасте – монотонность произносимых звуков или осиплость голоса.

1.13.8. Признаки нарушения познавательной функции

• 2–3 месяца – не проявляет особого интереса по отношению к матери;

• 6–7 месяцев – не поворачивает голову в сторону упавшего предмета;

• 8–9 месяцев – не проявляет интереса, когда с ним пытаются играть в прятки;

• 12 месяцев – не ищет спрятанный предмет;

• 15–18 месяцев – не проявляет интереса к причинно-следственным играм;

• 2 года – не разделяет окружающие объекты на категории (например, животные – это одно, машины – это другое);

• 3 года – не знает своего полного имени;

• 4 года – не может сказать, какая из двух линий короче, а какая длиннее;

• 4,5 года – не умеет последовательно считать;

• 5 лет – не знает названия букв, цвета предметов;

• 5,5 лет – не знает даты своего рождения и домашнего адреса.

1.14. Половое развитие

Средняя продолжительность периода полового созревания у мальчиков – 3–3,5 года, у девочек – около 4,5 лет.

Обратите внимание!

Сроки полового созревания весьма различны и обусловлены наследственностью, расовой и национальной принадлежностью, местом жительства, типом телосложения, характером питания.

Умеренным поводом для волнений[6] и реальным поводом для обращения к врачу является:

• у девочек – отсутствие признаков развития молочных желез к 13 годам и отсутствие месячных к 15 годам;

• у мальчиков – отсутствие увеличения яичек к 14 годам.

1.15. Режим

Сразу после рождения периоды сна и бодрствования, процессы поедания пищи и оправления физиологических нужд равномерно распределены в течение суток. Организм ребенка постепенно адаптируется к модели поведения окружающих его взрослых, как следствие – дитя предпочитает спать тогда, когда спят окружающие, и есть тогда, когда едят все вокруг. Подобная адаптация – процесс инстинктивный, обусловленный биологической целесообразностью.

Обратите внимание!

Режим ребенка – это его подчинение образу жизни взрослых.

Взрослые учат ребенка, сознательно навязывают ему модель поведения, оптимальную для гармоничной жизни семьи.

1.15.1. Средняя суточная потребность во сне у детей разного возраста

Новорожденный – 16 часов

6 месяцев – 14,5 часов

12 месяцев – 13,5 часов

2 года – 13 часов

4 года – 11,5 часов

6 лет – 9,5 часов

12 лет – 8,5 часов

18 лет – 8 часов

1.15.2. Элементы режима дня дошкольников

1.15.3. Элементы режима дня школьников

Глава вторая

Анализы и обследования

Когда наукой пользуются как должно, это самое благородное и великое из достижений рода человеческого.

Мишель Монтень

2.1. Клинический (общий) анализ крови

Кровь – это особая ткань[7] человеческого организма. Жидкая часть крови называется плазмой. В плазме находятся три вида клеток – эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Клетки эти получили название форменные элементы крови.

Таким образом, кровь – это плазма плюс форменные элементы.

Функции форменных элементов различны и разнообразны. Лейкоциты обеспечивают иммунную защиту, тромбоциты – свертываемость крови, эритроциты – транспорт кислорода и углекислого газа. Все форменные элементы находятся в крови в определенных количествах, обусловленных возрастом человека и состоянием его здоровья. Каждый конкретный форменный элемент – полноценная живая клетка, которая рождается в костном мозге и растет. Форменные элементы одного вида, например, эритроциты, могут отличаться друг от друга по размерам, степени зрелости и ряду других показателей. Способность костного мозга производить форменные элементы крови определенного качества и в определенных количествах тесным образом связана с состоянием здоровья вообще и с потребностью в конкретных клетках в частности. При потере крови будут активно рождаться эритроциты, при нагрузках на систему иммунитета – лейкоциты.

Количественные и качественные свойства форменных элементов крови являются чрезвычайно информативными показателями, характеризующими состояние здоровья человека. Оценка этих свойств – главная задача клинического анализа крови.

Таким образом, клинический анализ крови – это не один какой-то показатель, а совокупность совершенно определенных исследований.

Перечень этих исследований вполне конкретен, он утвержден медицинским начальством, и врач любого лечебно-профилактического учреждения, выписывая направление на клинический анализ крови, совершенно точно знает, какие показатели он обнаружит в бланке, доставленном из лаборатории.

Поскольку клинический анализ крови – самый распространенный вариант лабораторного обследования, Министерство здравоохранения утвердило форму соответствующего бланка, который заполняется сотрудниками лаборатории и содержит строго определенный перечень показателей.

В подавляющем большинстве случаев бланк клинического анализа крови ориентировочно выглядит так, как показано на рисунке.

Несколько важных моментов до того, как мы начнем рассматривать конкретные элементы клинического анализа крови.

• В бланке анализа крови есть графа «Норма». Обращаем внимание: нормы у взрослых и детей могут существенно отличаться. Специального бланка детского клинического анализа крови не существует, а нормы, отраженные в документе, – это нормы взрослого человека.

• Кровь для анализа берут двумя способами – из вены с помощью шприца или, уколóв палец, с помощью специальных пробирок и тонких стеклянных трубочек. В первом случае речь идет о венозной крови, во втором – о капиллярной. Теоретически венозная и капиллярная кровь несколько отличаются друг от друга, но выявить эту разницу на практике удается далеко не всегда.

• Опять-таки теоретически показатели клинического анализа крови могут отличаться в зависимости от того, в какое время суток была взята кровь, а также иметь связь с едой. Так, количество эритроцитов несколько выше после сна, а количество лейкоцитов – после еды. На этом основании рекомендуется брать кровь утром и натощак, но это правило не является строго обязательным, скорей рекомендательным[8].

• Тем не менее в ситуации, когда за непродолжительное время (в течение одной болезни) делается несколько анализов крови для сравнения показателей, очень важно стремиться к тому, чтобы исследования эти проводились в одинаковых условиях: чтобы кровь во всех случаях была либо венозной, либо капиллярной, чтобы пациент был либо сытый и бодрый, либо сонный и голодный и т. д.

• Капиллярную кровь для клинического анализа крови берут обычно из подушечки безымянного (IV) пальца руки. Для этого используют иглу особой формы – скарификатор. Скарификатор должен быть одноразовым, индивидуально упакованным, стерильным.

• Более сложное устройство для взятия крови из кончика пальца – ланцет. Это приспособление из пластика, часто похожее на авторучку: внутри – пружинка, нажали кнопочку – выскочила на строго определенную глубину очень острая иголка. Особая заточка иглы приводит к тому, что боль минимальна, а кровотечение достаточное для того, чтобы ребенка долго не мучить. Главный недостаток ланцетов – они многократно дороже скарификаторов.

2.1.1. Гемоглобин, эритроциты и К°

Итак, перед нами результат анализа – много непонятных слов и цифр. Но первое слово всем известное – гемоглобин.

2.1.1.1. Гемоглобин

Гемоглобин (Hb) – особый белок, который находится внутри эритроцитов. Главная и уникальная особенность этого белка в том, что он легко соединяется и легко расстается с газами крови: соединился в легких с кислородом, доставил этот кислород тканям, там загрузился углекислым газом, углекислый газ доставил в легкие, разгрузился, опять соединился с кислородом и т. д. В состав гемоглобина входит особый небелковый компонент – гем, который содержит железо. Именно гем придает гемоглобину, эритроцитам, крови красную окраску.

В ходе определения количества гемоглобина выясняют, сколько грамм гемоглобина содержится в одном литре крови. Т. е. единица измерения – грамм на литр (г/л).

У взрослых имеет место четкое различие в количестве гемоглобина между мужчинами и женщинами. У детей такой закономерности нет, так что нормы для мальчиков и девочек одинаковые. В то же время принципиальная особенность именно детей состоит в том, что у новорожденного ребенка гемоглобина и эритроцитов очень много. Сразу после рождения начинается распад «лишних» эритроцитов, и этот процесс длится 2–3 недели.

2.1.1.2. Эритроциты

Эритроциты – основные клетки крови (их в крови намного больше, чем всех других форменных элементов вместе взятых). Сколько всего штук эритроцитов содержится в одном литре крови? Это основной вопрос. Чтобы на него ответить, определенный, очень небольшой, но точно отмеренный объем крови помещают в специальную емкость и подсчитывают количество эритроцитов с помощью микроскопа. Потом пересчитывают полученный результат из расчета на 1 литр. Получают число с двенадцатью нулями. Количество нулей всегда одинаково, а результатом исследования являются предшествующие нулям цифры.

Повышение уровня гемоглобина и эритроцитов выше нормы возможно при очень редких болезнях системы кроветворения, но в подавляющем большинстве случаев является следствием сгущения крови из-за дефицита жидкости в организме (рвота, понос, потливость и т. д.).

Снижение уровня гемоглобина и эритроцитов – однозначный признак самых разнообразных анемий[9].

Анемии могут быть обусловлены:

• кровопотерей;

• нарушением продукции эритроцитов;

• разрушением эритроцитов.

2.1.1.3. Среднее содержание гемоглобина в эритроците. Цветовой показатель

Подсчитать это количество несложно – надо взять количество гемоглобина в литре и разделить на количество эритроцитов в том же литре. Получится показатель нормы – 30–35 пг[10]. Похожее по смыслу исследование – определение цветового показателя.

Цветовой показатель рассчитывается по особой формуле, в которой помимо полученных результатов учитываются и показатели нормы. Фактически полученные цифры количества гемоглобина и количества эритроцитов делятся на нормальные цифры. Если полученные цифры равны норме, то цветовой показатель равен единице.

2.1.1.4. Гематокрит

Гематокрит (Ht) – очень важный и очень информативный показатель. Он характеризует соотношение между объемом плазмы и объемом форменных элементов.

Это объяснение выглядит сложным только на первый взгляд. Позволим себе не вполне корректную для справочника, но понятную аналогию. Представьте себе литр вишневого компота. Жидкость – плазма, вишенки – форменные элементы. Количество вишенок бывает разным, и это определяет густоту компота. Какой объем занимают вишенки, если выпить компот? Вот это количество и будет, скажем так, гематокрит компота. Ну а гематокрит крови – это, по сути, показатель густоты крови.

Гематокрит – наиболее информативно характеризует густоту крови; повышается при ее сгущении, понижается при разжижении. О причинах сгущения крови мы уже говорили (2.1.1.2).

2.1.1.5. Ретикулоциты

Ретикулоциты – это молодые эритроциты. Они слегка отличаются от зрелых. Появление новых эритроцитов – процесс постоянный, и присутствие ретикулоцитов – не признак болезни: они в крови есть всегда и в совершенно определенном количестве, которое зависит от того, насколько высока в настоящее время потребность организма в новых эритроцитах. Поскольку на каждую тысячу эритроцитов приходится от 5 до 12 ретикулоцитов, нормальный показатель измеряют не в процентах, а в промилле[11].

* * *

Предварительные итоги.

Все рассмотренные показатели имеют отношение к исследованию лишь одного из трех видов форменных элементов – к эритроцитам.

Напомним, что снижение гемоглобина и количества эритроцитов может быть следствием кровотечения, проявлением различных анемий, может наблюдаться при любой длительной и (или) тяжелой болезни.

Принципиальный момент!!!

При перегреве, потливости, рвоте, поносе, повышении температуры тела и учащенном дыхании организм ребенка теряет жидкость. Следствие этого – сгущение крови, что проявляется прежде всего повышением гематокрита и увеличением количества гемоглобина и эритроцитов – ведь показатели эти подсчитываются в литре крови, а коль скоро кровь гуще, так в том же объеме и эритроцитов, и гемоглобина станет больше.

В приведенной ниже таблице даны средние возрастные показатели для уже рассмотренных нами параметров клинического анализа крови. Для гемоглобина, эритроцитов и ретикулоцитов в скобках приведен допустимый интервал нормы.

Гемоглобин, гематокрит, цветовой показатель, эритроциты, ретикулоциты – средние возрастные показатели

2.1.2. Тромбоциты

Тромбоцит – главная клетка системы свертывания крови. Количество тромбоцитов подсчитывается примерно так же, как и количество эритроцитов. Единица измерения аналогичная – штук на литр крови.

Границы нормальных показателей варьируются в достаточно широких пределах – от 100×10⁹/л до 400×10⁹/л. Снижение уровня тромбоцитов приводит к возникновению кровотечений, но снижение это должно быть выражено весьма существенно – ниже, чем 50×10⁹/л.

Состояние, при котором уровень тромбоцитов снижается ниже нормы, получило название тромбоцитопения.

Тромбоцитопения может быть врожденной, может развиваться при болезнях системы кроветворения, печени, селезенки, при дефиците витамина В12, при лучевой болезни.

Повышение уровня тромбоцитов – тромбоцитоз – явление редкое, чаще всего возникает в периоде выздоровления после острых кровотечений.

2.1.3. Лейкоциты и лейкоцитарная формула

Лейкоциты – форменные элементы крови, представляющие систему иммунитета.

Начинается исследование с подсчета общего количества лейкоцитов. Правила и техника стандартные: берут небольшой, но точно отмеренный объем крови, помещают в специальную емкость и подсчитывают количество лейкоцитов с помощью микроскопа.

Итоговое число и есть количество лейкоцитов в одном литре крови. Очень важная и принципиальная особенность детского организма – количество лейкоцитов у ребенка в среднем намного больше, чем у взрослого. Это объясняется тем фактом, что дети находятся в постоянном и активном процессе формирования иммунитета. Неудивительно, что приведенная в стандартном бланке анализа крови взрослая норма 4–9×10⁹/л является поводом для многочисленных родительских волнений, поскольку для ребенка 4×10⁹/л – это почти всегда мало, а 10×10⁹/л – почти всегда нормально.

К возрастным нормам мы еще вернемся в итоговой таблице, а сейчас познакомимся с двумя распространенными медицинскими терминами:

лейкоцитоз – повышение уровня лейкоцитов выше нормы;

лейкопения (синоним – лейкоцитопения) – снижение уровня лейкоцитов ниже нормы[12].

Лейкоцитоз возникает при острых инфекциях, особенно при инфекциях бактериальных, при гнойных воспалительных процессах, при кислородной недостаточности и еще десятках самых разнообразных причин.

Лейкопения высоковероятна при вирусных инфекциях, при тяжелых инфекционных и токсических состояниях, которые сопровождаются угнетением костного мозга, при некоторых бактериальных инфекциях, при лучевой болезни, при… опять-таки десятках самых разнообразных причин.

Информация о количестве лейкоцитов способна обратить внимание на серьезность ситуации, охарактеризовать состояние иммунитета, внести определенную ясность в диагностический процесс. Но для понимания сути происходящего, для уверенности в диагнозе этого в большинстве случаев недостаточно.

Лейкоциты – это общее название самых разнообразных клеток. Все эти клетки относятся к системе иммунитета, но отличаются друг от друга как по внешнему виду, так и по выполняемым функциям.

Лейкоцит, который борется с вирусом, очень серьезно отличается от лейкоцита, атакующего бактерии. А это позволяет сделать очень важные выводы: много борцов с вирусами – вирусная инфекция, много борцов с бактериями – бактериальная.

Девять строчек в бланке клинического анализа крови книзу от слова «лейкоциты» – это перечень различных форм лейкоцитов, которые могут быть обнаружены в крови.

После взятия крови делается мазок – кровь наносится на стеклышко и рассматривается с помощью микроскопа. Врач-лаборант подсчитывает количество лейкоцитов каждого вида[13].

Процентное соотношение различных видов лейкоцитов в крови получило название лейкоцитарной формулы.

Процесс, когда врач рассматривает мазок крови и определяет видовую принадлежность лейкоцитов, – это подсчет лейкоцитарной формулы.

* * *

Для правильной интерпретации показателей клинического анализа крови осталось узнать, какие виды лейкоцитов бывают, чем каждый такой вид занимается и какие выводы можно сделать, обнаружив увеличение или уменьшение количества лейкоцитов конкретного вида.

2.1.3.1. Нейтрофилы

Внутри каждого нейтрофила есть особые зерна (гранулы). В них содержатся многочисленные разнообразные активные ферменты[14], способные разрушать бактерии и вирусы. Когда где-либо возникает участок воспаления, нейтрофилы быстро обнаруживают этот участок и активно движутся в его направлении. Особую активность нейтрофилы проявляют по отношению к бактериям. Чем более выражен бактериальный воспалительный процесс, тем больше процентное содержание нейтрофилов в лейкоцитарной формуле.

Нейтрофилы различаются по степени зрелости.

Полноценный нейтрофил – зрелая клетка – называется сегментоядерным нейтрофилом. Чтобы созреть (процесс созревания нейтрофилов происходит в костном мозге) и вырасти в полноценного защитника, нейтрофил проходит ряд превращений.

Беспомощный и безопасный нейтрофил называется миелоцитом. Миелоцит подрастает и превращается в юного[15] нейтрофила – метамиелоцита. Метамиелоцит растет и, в свою очередь, превращается в палочкоядерного нейтрофила. Палочкоядерный нейтрофил не так быстр и не так опасен для бактерий, как зрелый сегментоядерный нейтрофил. Но, тем не менее, это уже вполне реальный защитник человеческого организма.

В здоровом состоянии защиту иммунитета обеспечивают зрелые сегментоядерные нейтрофилы и совсем немного палочкоядерных. Это видно и в приведенном бланке анализа крови: сегментоядерных нейтрофилов 47–72 %, а палочкоядерных 1–6 %.

Когда начитается болезнь, на помощь сегментоядерным нейтрофилам приходит всё больше палочкоядерных. И чем активнее бактерии, чем больше нагрузка на иммунитет, тем больше в крови палочкоядерных нейтрофилов. При еще более серьезной нагрузке в крови появляются метамиелоциты. А миелоциты появляются при чрезвычайно тяжелых болезнях.

В норме и при нетяжелых болезнях ни миелоцитов, ни метамиелоцитов в крови не бывает.

И последнее. Повышение количества нейтрофилов в крови обозначается термином «нейтрофилез», уменьшение – «нейтропения».

2.1.3.2. Эозинофилы

Как и нейтрофилы, содержат гранулы-ферменты. Но обезвреживают не бактерий, а иммунные комплексы. В крови эозинофилов немного: у здорового ребенка, как правило, не более 1–4 %. Количество эозинофилов заметно увеличивается (эозинофилия) при аллергических и паразитарных болезнях, при некоторых заболеваниях кожи и кишечника.

Эозинофилия характерна в ситуациях, когда начинается выздоровление после тяжелых инфекций, особенно бактериальных. В начале такой болезни имеют место лейкоцитоз и нейтрофилез, а эозинофилы практически исчезают. Потом количество лейкоцитов и нейтрофилов начинает уменьшаться, а эозинофилы появляются.

2.1.3.3. Базофилы

Редко встречающаяся форма лейкоцитов: их количество в крови не превышает 1 % независимо от возраста человека. До настоящего времени функции базофилов не до конца изучены. Известно, что они также содержат гранулы, участвуют в процессах свертывания крови и в аллергических реакциях.

Увеличение количества базофилов (базофилия) встречается нечасто и при довольно редких болезнях. Общепринято, что если в крови базофилы не обнаружены, то это не имеет никакого диагностического значения.